精索靜脈曲張為男性精索內的睪丸靜脈(即精索靜脈)有異常的扭曲與鼓脹，好發於青春期前後男性。成年男性的發生率約25%，在精液分析異常的男性發生率約25%，而在不孕的男性發生率則為35~40%。精索靜脈曲張90％發生在左側，10％發生在兩側，單純發生在右側的較少。

精索靜脈曲張成因

精索靜脈曲張的成因有許多不同的可能因素：

1. 精索內的蔓狀靜脈叢匯集睪丸的血液後，在腹股溝內環處分別匯流成左右兩側內精索靜脈。右側內精索靜脈一般以斜向角度注入下腔大靜脈。左側的內精索靜脈則大多呈直角先注入左腎靜脈，再流入下腔大靜脈；同時，左側的內精索靜脈較長，因此靜脈血管兩端的壓力差較大，先天上就較右側內精索靜脈容易鬱積血液，使蔓狀靜脈叢內的血管產生不正常的鼓脹，形成精索靜脈曲張 (圖1)。此理論可以解釋精索靜脈曲張大部分發生在左側；兩側同時發生精索靜脈曲張或單獨發生右側精索靜脈曲張的臨床情形較少見。身高較高的男性，其左側的內精索靜脈血管相對更長，也較易發生左側精索靜脈曲張。

圖1: 左側的內精索靜脈較長，因此靜脈血管兩端的壓力差較大，先天上就較右側內精索靜脈容易鬱積血液，使蔓狀靜脈叢內的血管產生不正常的鼓脹，形成精索靜脈曲張。藍色劍號：正常靜脈血液回流方向；紅色劍號：異常靜脈血液逆流方向。

2. 精索靜脈內有靜脈瓣，靜脈瓣膜缺損或閉鎖功能不全，易造成血液逆流至睪丸，尤其左側發生靜脈瓣膜閉鎖不全的機率又較右側高。特別是青少年較多發生以上這種情形。

3. 精索靜脈曲張也可能是由於內精索靜脈與全身靜脈血液循環之間存在有相連通的副血管或替代血管，但此類血管因缺乏靜脈抗逆流機制而引起精索靜脈曲張。此解剖構造變異可以解釋為何高位精索靜脈曲張手術的復發率較高。

4. 少數人因解剖位置的關係，左腎靜脈被壓迫卡在上腸系膜動脈及主動脈之間(胡桃夾症候群, the nutcracker syndrome)，妨礙左側內精索靜脈的正常血液回流，導致精索靜脈曲張。這種情形較常發生在青少年及身體質量指數(BMI)較低的男性。

5. 極少數因腫瘤或解剖構造畸形(例如內臟位置逆轉)，壓迫內精索靜脈，形成精索靜脈曲張。如果單獨發生右側精索靜脈曲張，或年長者新近發生左側精索靜脈曲張，需另外考慮以上因素、下腔靜脈血栓或其他因素造成阻塞的可能性。

6. 精索靜脈曲張造成男性生育能力下降的原因仍不清楚。陰囊溫度上升、睪丸缺氧、毒性代謝廢物逆流至睪丸等因素，是引起睪丸功能下降與不孕的可能原因。

早洩其他相關手術治療方法包括精索靜脈曲張手術、包皮環切手術、陰莖繫帶切除手術等，多屬非常規治療方法，目前已有一些相關研究報告，可以延長射精時間，需更多研究以進一步驗證作用機制與治療效果，未來或有潛力成為早洩的治療選項之一。

精索靜脈曲張手術 (Varicocelectomy)

研究報告指出，有精索靜脈曲張的男性，早洩盛行率較高，原因尚不清楚。推測病因可能是精索靜脈曲張導致局部生殖器溫度升高，或由此影響男性荷爾蒙的產生。有一些研究明確報告精索靜脈曲張結紮後，早洩和睪丸製造男性荷爾蒙的能力均得以改善。如果精索靜脈曲張合併有陰囊疼痛不適或不孕等症狀，也可同時改善精液品質及不適症狀。

包皮環切手術 (Circumcision)

有些學者認為切除多餘的包皮可以延長性行為的時間，對於治療早洩有正面效果。包皮環切手術後龜頭暴露在外，龜頭的上皮細胞變得角質化，可以減少龜頭部分敏感性。如包皮過長或包莖，視情況需要，可以同時進行包皮環切手術，減少術後包皮腫脹，較容易保持清潔衛生，降低得到性傳染疾病的風險。

陰莖繫帶切除手術 (Frenectomy)

由於早洩與陰莖繫帶較短有相關，繫帶切除手術可能作為治療早洩的一種的手術方法。繫帶較短可能是先天性，由於性發育過程中的缺陷所造成；也可能是後天性，由於正常繫帶斷裂後產生過多的疤痕。陰莖勃起時，繫帶較短可能阻礙腹側(下方)的包皮無法完全褪下，導致龜頭向腹側彎曲。繫帶較短可能因為兩個看似合理的原因而導致早洩：(1)性行為中，繫帶拉扯的不舒服感覺可能會激發敏感神經，性行為提前結束 (2)陰莖繫帶富含感受觸覺刺激的神經末梢，性行為時，神經末梢直接暴露於外界觸覺刺激而造成早洩。

龜頭增大術(Glans augmentation)

將玻尿酸或異體真皮粉注入龜頭冠狀邊緣以隔離神經末梢，使龜頭減敏並延緩射精反射的方法，並達到龜頭部分增大的效果。有報告指出可以延遲射精時間及性行為滿意度。

參考文獻

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早洩的盛行率與危險因子

根據精神疾病診斷及統計手冊的定義，有研究顯示早洩盛行率高達20-30%。早洩的男性有較低的性生活滿意度、較多的個人苦惱、甚至較差的整體生活品質，同時伴侶對性關係的滿意度也會因而下降。

根據美國國家健康與社會生活調查 (NHSLS)，早洩的盛行率不受年齡影響。相反的，其他數據顯示早洩盛行率隨著年齡的增長而增加；在一項系統性回顧文獻中，發現早洩在老年人中更為常見，其中60-69歲的男性發生率最高。

早洩不受婚姻或收入狀況的影響，然而早洩在黑人男性、西班牙裔男性較常見。其他的危險因子包括遺傳傾向、整體健康狀況不佳、肥胖、攝護腺發炎、甲狀腺功能亢進、催乳素低下、睪固酮升高、維生素D和B12缺乏、糖尿病、代謝症候群、缺乏運動、情緒問題和壓力、憂鬱、性經驗創傷等，都較容易發生早洩。

射精是一種複雜的生理反應。涉及感覺神經、中樞神經、自主神經與運動神經的協調。早洩的病因目前仍不十分清楚，可約略分成生物性和心理性因素，包括焦慮、陰莖過敏和血清素(5- HT)受體功能障礙等，可以從幾個層面分析了解。

橘色代表自然射精反應，紫色代表早發性射精。

一､生理學層面:

金賽博士統計有高達75%的男人有早洩，因此有人認為早洩是正常的，是進化的象徵；有的學者認為早洩是性生活不頻繁的緣故；有學者發現早洩的人，其陰莖反射的延遲時間較短，另有學者研究大腦皮質激發電位和薦椎激發電位，在原發性早洩病人，有的延遲時間

金賽博士統計有高達75%的男人有早洩，因此有人認為早洩是正常的，是進化的象徵；有的學者認為早洩是性生活不頻繁的緣故；有學者發現早洩的人，其陰莖反射的延遲時間較短，另有學者研究大腦皮質激發電位和薦椎激發電位，發現原發性早洩病人的延遲時間較短，因而產生早洩。另外，有一些器官的損傷或疾病，例如腹部主動脈瘤手術傷到交感神經、骨盆骨折、泌尿道疾病、良性攝護腺肥大、攝護腺炎、尿道炎、糖尿病、動脈血管硬化、心臟血管疾病、多發性神經炎、局部感覺失調症等疾病，也可能造成早洩。

二､生物學層面:

生物性因素包括大腦中的血清素不足、中樞神經的5-HT2C受體敏感度降低、5-HT1A敏感度升高、龜頭的神經過度敏感、遺傳基因、內分泌病變以及射精反射過度興奮等，都可能造成早洩。許多研究發現人體第十七對染色體上調控血清素運送的對偶基因(5-HTTLPR)可能與原發性早洩有關。甲狀腺亢進也可能增加交感神經活性而導致早洩。這些都有可能導致早洩的發生。

另外，根據神經藥物學方面的研究，可以幫助了解引起早洩的病理機轉，並提供數種可用來治療早洩的藥物。就目前研究所知，可歸納得到數點結論:

  • 作用於中樞神經系統的多巴月安抑制劑(Dopamine antagonists)，例如一些神經鎮定劑及抗精神病藥物(Hardol, Dogmatil, Metoclopramide,etc)，可以抑制射精。
  • 交感神經抑制劑(Sympatholytic agents)，例如Phenoxybenzamine，可以延遲射精時間，甚至沒有射精。
  • 血清促進素(Serotonin)的量增加，會抑制射精，此類藥物如Fluoxetine, Sertraline。
  • 三環抗憂鬱劑，例如Clomipramine, Amitriptyline，可抑制射精；同時具有抗乙醯膽月安，抗甲型腎上腺素及增加血清促進素的特性。
  • 伽瑪月安基酪酸(GABA)促進劑，例如一些抗焦慮藥物(Ativan, Xanax, etc)，對於射精只有輕微的抑制效果。

三､精神醫學理論:

最常見引起早洩的精神因素就是焦慮及憂鬱，但是並沒有足夠的對照組來支持這個理論。不過一般的臨床醫師還是認為嚴重的焦慮及憂鬱是造成早洩的原因，而輕微的焦慮及憂鬱只是早洩造成的結果。精神分析理論把早洩歸因於廣泛性的焦慮、去勢焦慮、被動且具侵略性的人格違常、自戀、或是一種無意識的對女人的情感表現。有的學者認為是與伴侶缺乏互信了解造成的，由於具破壞性的互動關係，蓄積為潛意識的能量，在性行為中暴發出來，就引起早洩。

四､精神層面及性技能的理論:

性治療工作者認為早洩是源於對性反應的不了解，對性行為不切實際的期望，無法控制性衝動，或不正確的社會學習經驗。病人對於性行為的表現常感不滿意而自我挑剔；常常由性行為中抽離出來，在性交的過程，只在意多久會射精，而忽略了性行為本身的快樂。這些學者也認為早洩是一種制約或學習的經驗，例如急救章式的第一次性交經驗，與妓女性交，有婚外情或對伴侶缺乏親密感，都容易引起早洩。

有的學者認為早洩是一種制約反射。由於長期性生活不協調，對性採取負面的學習及態度，因此有些病人認為早洩是正常的，而且已習慣成自然了。有的病人在手淫時怕被發現，因焦慮或罪惡感，希望早點結束，就以早洩來表現。

另有學者觀察到，有些早洩病人認為性行為是一種罪惡且令人羞恥的；一些病人對於性行為表現有不切實際的期望；有些病人有宗教信仰的約束；另有些病人在性行為中對自己或伴侶要求太高而有完成性焦慮；有些病人則人際關係較敏感；或採取理智性的防衛(例如否認有性衝動，不承認有性高潮)。而不良的性行為環境，包括不常從事性行為、對性有羞恥感、性刺激或前戲的品質不好、伴侶對於性的負面態度等，都可能和早洩有關。

五､和諧關係相關的理論:

夫妻婚姻關係不和諧或有衝突，會對婚姻產生不滿，而以早洩來表現，這些情形常見於續發型早洩的病人。這些夫妻常常溝通不良，對婚姻有不切實際的期待(例如堅信性是完美無缺的，婚姻中不應有衝突對立)，不能有建設性的解決衝突，對於伴侶不信任，害怕浪漫或親密關係；而病人自身常與父母關係不好，有超越常軌的性偏好及價值觀，工作或家庭生活有困難壓力(例如要照顧年紀大的家屬或小孩)，人際關係處理不好。值得注意的是，許多早洩病人的伴侶，也有性功能方面的障礙，有時是太太因故對先生生氣，因而壓抑性衝動或高潮，有時是太太較難達到高潮，特別是先生有早洩的情形；而先生的早洩可能是對於太太壓抑性衝動或高潮而導致的一種反應而已。因此，夫妻間的互動關係很重要，一方有性功能方面的異常，常會影響到另一方。

心理諮商/治療（Counseling/psychological therapy）

與心理健康照護者討論個人的人際關係和經驗、伴侶諮商，幫助減少完成式焦慮，並找到應對壓力的更好方法。

行為療法（behavioral therapies）

  • 停止-再刺激方法(Stop and start method)：平時就以自慰或是性伴侶幫自己愛撫的方式達到接近射精的程度，接著停止刺激讓接近高潮的感覺消退，之後再繼續刺激-停止，如此反覆練習以延長射精時間。一般建議反覆”刺激-停止”三次，在第四次刺激後自然射精，可以達到最佳效果。
  • 擠壓法(Squeeze method)：類似停止-再刺激方法，只是在接近射精程度時，以手捏住龜頭下緣的部分，讓接近高潮的感覺消退。等消退後再給予刺激，反覆練習以延長射精的時間。
  • 性行為前先自慰(Masturbation method)：性行為前1-2小時，先以自慰的方式射精，使陰莖進入不反應期，待真正開始性行為時，不反應期仍未完全結束，因而得以延長射精時間。但需注意，年長的人可能因為不反應期太長，反而造成性行為時勃起困難或硬度不足；自慰頻率過高也可能導致龜頭敏感度降低，讓早洩症狀變成射精困難。

骨盆底肌肉運動 (Pelvic floor exercise)

骨盆底肌肉運動即凱格爾運動，可以增強骨盆底肌肉，協助陰莖勃起並延遲射精時間。

使用保險套

使用保險套可能會降低陰莖的敏感度，有助於延遲射精。

口服治療藥物

Dapoxetine(Priligy®, 必利勁)：早洩的藥物治療以SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) 類藥品為主，如fluoxetine(Prozac®)、paroxetine (Seroxat®)、sertraline(Zoloft®)及citalopram (Cilopa®)，但需服用數週後才會達療效且需要持續服用。但是因擔憂較長時間服用”抗憂鬱”藥品的副作用，估計約3成病人會自行中斷治療。

必利勁(30 mg/tab)是台灣衛福部第一個唯一核准用於治療早洩的新藥，其分子結構與fluoxetine類似，為強效的SSRI，作用機轉為抑制下視丘射精中樞的突觸後血清素再吸收，進而延遲陰道內射精時間(intravaginal ejaculatory latency time, IELT)。作用迅速且在性行為之前約 1- 3小時視需要時服用即可，不需長期服用。

Dapoxetine建議整粒吞服以防苦味，可與食物併服或空腹服用。建議一天最多服用一次。

Dapoxetine與酒精併用時可能會增加嗜睡並降低清醒度，導致暈厥增加意外傷害發生的風險，故服用此藥期間應避免喝酒。

磷酸二酯酶抑制劑(Phosphodiesterase-5 inhibitors)：一些用於治療勃起功能障礙的藥物也可能有助於早洩的治療。這些藥物包括Sildenafil(例如威而鋼)、Tadalafil(例如犀利士)、Avanafil(賽倍達)等。副作用可能包括頭痛、臉部潮紅和消化不良等。 這些藥物與SSRI合併使用，效果可能會更好。

局部麻醉藥物

塗抹包含Lidocaine/Prilocaine成分的局部麻醉藥，例如Fortacin(賦久勁外用噴霧劑)，藉由減少龜頭的敏感度以延長射精時間。可能的副作用包括陰莖感覺異常或減弱、灼熱感、勃起功能障礙、陰莖疼痛、搔癢等。

使用上須注意此麻醉藥可能沾染到陰道，造成性伴侶快感減弱，或產生會陰/陰道灼熱、搔癢感等。

低能量體外震波治療

對於慢性攝護腺炎/慢性骨盆腔疼痛症候群(CP/CPPS)引起的早洩及下泌尿道症狀，低能量體外震波是一種安全的治療方法，得以延遲陰道內射精時間及改善排尿障礙，有正向的效果。

結語

早洩是男性常見的性功能障礙之一，涉及生理和心理因素。行為療法是可以先嘗試的治療方式，但成效見仁見智。服用口服藥物和局部塗抹麻醉藥物以延遲射精時間的有效性和安全性，已在許多研究報告中證實。這是方便有效的治標方法，但需注意可能的副作用。保守治療方法可以單獨使用或一起併用。每位患者的情況不同，治療方案應個別化設計。經正確治療措施，多數患者可獲改善。

參考文獻

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射精是一種複雜的生理反應，涉及感覺神經、中樞神經以及自主神經與運動神經的協調。早發性射精（Premature ejaculation）又稱早洩，是最常見的男性性功能障礙之一。根據統計，國內約有20-30%的男性受到早洩的困擾，其中又以二、三十歲的男性居多。後續的影響包含勃起功能障礙、增加心理壓力、對於性的焦慮感、降低自尊心、情緒低落、甚至後續引發的心理反應導致伴侶之間的關係緊張。

早洩發生的型態

早洩發生的型態，可以大略分為兩類原發性(終身性，primary or lifelong)早洩及後天性(acquired)早洩。原發性的的早洩是指男性從第一次性經驗開始，就有早洩問題；而後天性早洩是指原本沒有早洩的問題，之後在某個時間點開始出現早洩的問題。進入陰道後至射精之間的延遲時間(陰道內射精延遲時間(intravaginal ejaculation latency time, IELT)常被建議作為客觀的診斷標準和治療結果衡量標準，但是單獨採用IELT尚不足以定義早洩，過去對於早洩的診斷也常存爭議。多數的研究發現，男性的IELT平均為4-7分鐘， Strassberg等學者在1990初期提議若是一個男性在一半以上的性行為中，IELT少於兩分鐘即符合早洩的診斷；其他學者則認為IELT少於一分鐘才符合早洩的診斷。

早洩的診斷依據

早洩的診斷依據包括射精延遲時間(intravaginal ejaculatory latency time, IELT)縮短、射精控制不良、性行為滿意度低、以及因此病症而苦惱等病史。根據精神疾病診斷及統計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)的定義，早發性射精是一種持續或反覆發生的射精模式。在與伴侶進行性行為時，進入陰道後大約 1分鐘內、在個人希望射精之前即已提早射精。這種症狀必須持續超過至少6個月，並且幾乎每次(大約75% – 100%）的性行為都會發生。臨床上此症狀已造成個人明顯的苦惱。(DSM-V-TR, 2012 (American Psychiatric Association, 2013))

目前大多採用國際性醫學學會(International Society for Sexual Medicine, ISSM)於2014年發表對於早洩的定義，其定義早洩為一種男性性功能障礙。原發性早洩(終身性早洩)為幾乎每次進入陰道前、或進入陰道後一分鐘內即無法控制而射精。後天性早洩(acquired)則時常發生於進入陰道後三分鐘內即無法控制而射精，臨床上射精延遲時間明顯縮短且令人困擾。而且，幾乎每次進入陰道都無法延遲射精，對個人造成負面效應，例如苦惱困擾、挫折沮喪或逃避親密的性行為。對於早洩，這是首次有實證醫學根據的定義。（國際性醫學會，2014 年）

射精延遲時間的社區型常模研究與針對早洩男性的觀察性研究顯示，在一般群眾中，射精延遲時間小於1 分鐘的男性比率大約2.5%，但是射精延遲時間正常的男性，抱怨早洩的男性比例反而更高。

考慮這種疾病表現的多樣性，Waldinger & Schweitzer (2006, 2008)根據射精延遲時間、抱怨的頻率和生活的歷程，提出一種新的分類方法，區分為四種亞型：

1.原發性早洩(終身性早洩, Lifelong PE)

有潛在的神經生物學功能障礙，包括中樞和周邊血清素、多巴胺、催產素、內分泌、遺傳和表觀遺傳因素等。

2.後天性早洩(Acquired PE)

存在心理問題（例如完成性焦慮、人際關係問題），可能潛在其他疾病，包括勃起功能障礙、攝護腺炎和甲狀腺功能亢進等。

3.變異性早洩(Variable PE)

不一定每次性行為都發生早洩，代表是正常的變異。

4.主觀性早洩(Subjective PE)

性行為過程中，主觀感覺有時會發生快速射精，但實際上射精延遲時間在正常範圍內，甚至可以持續更久的時間。

Serefoglu et al. (2010, 2011)、Zhang et al. (2013)與 Gao et al. (2013)的研究均證實早洩存在這四種亞型。持續研究早洩不同的疾病現象、原因和致病機制，這種新的分類方法預計將有助於更清楚瞭解這四種不同亞型。

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包皮過長一般是指包皮將整個陰莖及龜頭包住，龜頭不能自然外露；但清洗時通常可以使包皮翻轉褪下露出龜頭。包莖與包皮過長不同。包莖是指包皮前方開口太緊，包皮不能翻轉褪下露出龜頭。排尿時尿液容易聚積在包皮腔內，使包皮膨大如汽球(ballooning)。近來的研究顯示，包皮手術可降低得到性傳染疾病風險，包括人類免疫缺乏病毒(愛滋病毒HIV)、人類乳突病毒(HPV)、疱疹二型病毒(type 2 HSV)及梅毒(syphilis) (參考文獻1)。

包皮手術的方法有許多種，包括傳統包皮環切手術、雷射包皮環切手術、包皮環切吻合器(包皮槍)，均有不同特點，但並非各種不同包皮情況都適用。新近發展的顯微包皮環切手術，則可通用於一般及困難的包皮手術。

包皮環切吻合器(包皮槍)

包皮環切吻合器(disposable circumcision suture device, DCSD)有手槍式及開瓶器式的不同設計，有切割與釘合同步、傷口整齊、手術時間較短等優點。開瓶器式設計有一膠條，避免縫合釘直接進入皮下組織中，以減少相關的併發症。

然而釘槍設計形狀為圓形，切除包皮的長短較不易精準適中，傷口形狀亦呈現偏向圓形，一些特殊或困難的包皮手術不一定全部適用。縫合釘脫釘約需2-3週，如有未脫落的縫合釘、縫合釘深陷皮下、局部發炎不易拔釘等情況，需另外處理及手動拆除，過程可能疼痛不適。

參考文獻

  1. Yang SSD, Hsieh CH (謝政興), Chang SJ. Effects of circumcision on urinary tract infection and sexually transmitted disease (包皮環切手術對於尿路感染和性傳染疾病的影響). Tzu Chi Medical Journal. 21(3):185-189, 2009.

包皮過長一般是指包皮將整個陰莖及龜頭包住，龜頭不能自然外露；但清洗時通常可以使包皮翻轉褪下露出龜頭。包莖與包皮過長不同。包莖是指包皮前方開口太緊，包皮不能翻轉褪下露出龜頭。排尿時尿液容易聚積在包皮腔內，使包皮膨大如汽球(ballooning)。近來的研究顯示，包皮手術可降低得到性傳染疾病風險，包括人類免疫缺乏病毒(愛滋病毒HIV)、人類乳突病毒(HPV)、疱疹二型病毒(type 2 HSV)及梅毒(syphilis) (參考文獻1)。

包皮手術的方法有許多種，包括傳統包皮環切手術、雷射包皮環切手術、包皮環切吻合器(包皮槍)，均有不同特點，但並非各種不同包皮情況都適用。新近發展的顯微包皮環切手術，則可通用於一般及困難的包皮手術。

傳統包皮環切手術

使用傳統的局部麻醉方法，手術時在龜頭冠狀溝下方選擇適當位置將包皮切出二道平行的環狀傷口，以手術刀協助將二道傷口之間過長欲切除的包皮與皮下組織割離，切除包皮後使用電燒止血，最後以可吸收縫線縫合傷口。另外有許多變形的不同方法，例如tug-and-chop method(圖2)，強調其簡單及快速。

傳統包皮環切手術較易傷害到其下的組織、血管及背神經叢，感覺較疼痛，術後可能產生傷口出血、瘀血腫脹、傷口癒合不良、陰莖麻木感等併發症。 (參考文獻2)

參考文獻

  1. Yang SSD, Hsieh CH (謝政興), Chang SJ. Effects of circumcision on urinary tract infection and sexually transmitted disease (包皮環切手術對於尿路感染和性傳染疾病的影響). Tzu Chi Medical Journal. 21(3):185-189, 2009.
  2. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Wen HS, Hsu WL, Chen YC, Chen RM, Chen SC, Hsieh JT. The effect of electrocoagulation on the sinusoids in the human penis (電燒對於人類陰莖海綿體的影響). Journal of Andrology. 25(6):954-9, 2004.

  1. 需於門診先經醫師術前評估，是否合適接受顯微疝氣修補手術。
  2. 採用創新的雙重局部麻醉方法，有效麻醉時間約4~6小時，手術過程不會疼痛，可持續到術後數小時，術後即可返家，不需住院。麻醉藥效過了之後，手術傷口難免感覺疼痛不適，術後開始按時服用消炎止痛藥，可減少術後疼痛感，適度減緩傷口疼痛的不適感。術後第一天晚上睡眠中牽扯到傷口較不舒服，通常隔天之後就漸入佳境，慢慢不痛。
  3. 吸菸或二手菸將會影響傷口癒合及組織復原，應極力避免。
  4. 手術後偶有傷口輕微滲血、龜頭腹側或皮下淤青、包皮水腫等情形，通常會逐漸消退自行緩解。
  5. 手術後7日內傷口需保持乾燥，勿碰水弄溼。手術後2至3日回門診換藥、檢查傷口；手術後6至7日再回門診換藥、檢查傷口癒合及復原情形。傷口用可吸收線縫合，一週後縫線會逐漸脫落。如無特殊情況，之後通常不需要再換藥、拆線及覆蓋無菌紗布，可沐浴淋濕。術後10日可開始浸泡溫水澡。
  6. 預防便秘!請多喝開水、多吃蔬菜、水果等富含纖維的食物。
  7. 手術後2天可以逐漸從事輕便工作或其他日常輕度活動。但是二個月內要避免腹部用力的動作，如咳嗽、哭鬧、蹲姿、用力解便或提重物等，而且於此期間需避免劇烈運動。
  8. 手術傷口及組織要恢復到如其他正常組織般，約需3-6個月。術後至少一個月，才可以嘗試恢復正常的性生活。如有慢性疾病(例如糖尿病)，可能需要更久的恢復期，需要複診再評估。
  9. 手術不會影響其他生理功能或身體健康，包括陰莖長度、睪丸功能、射精功能、精液量、精蟲品質。手術前狀況有就有、沒有就沒有，不會因為手術而改變。

  • 疝氣沒有藥物或手術以外的方法可治療!
  • 配戴〝疝氣托帶〞只能給予外在壓力，暫時防止腸子或網膜等腹腔內器官或組織掉入疝氣囊袋，並非治本之道；但如目前身體狀況不適合手術，可暫時使用。
  • 疝氣不會自行閉合或消失，必須手術才能根治，若沒有不適合手術的狀況存在，應儘早手術治療。

何時需要手術治療？

亞太疝氣醫學會於2014年完成訂定腹股溝疝氣治療準則(Inguinal hernia repair: Toward Asian guidelines)，以提升醫療品質。

適應症、年齡和性別

所有成人疝氣，無論任何年齡、性別，都應接受疝氣修補手術。

成人疝氣應進行擇期手術，盡量減少手術風險。如果一般健康狀況不影響手術風險，手術沒有年齡限制。根據多項研究，人工網膜修補似乎具有更好的長期臨床結果，較不容易復發。在男女不同性別方面，手術基本上沒有差異。成年疝氣應使用人工網膜修補。

討論的結論（證據層級2B–C）

21歲以上的成人疝氣應使用網膜修補，但是18至21歲成人疝氣是否需使用人工網膜修補仍有爭議。18歲以下若腹壁有大的缺損、多次復發、腹壁組織薄弱，仍建議使用人工網膜修補。合成的人工網膜材料優於生物網膜材料。

建議（建議等級B）

所有成年疝氣都應使用網膜修補。男性和女性在治療上沒有差別。

有症狀及無症狀的疝氣.

討論的結論(證據層級1B)：對完全無症狀的疝氣，觀察等待是選項之一，但大多數的病人症狀會逐漸明顯，最終需要手術修補。

討論的結論(證據層級4)：Astley Cooper (1804)定義疝氣為內臟從其原本的體腔中膨出。即使目前沒有症狀，將來也極可能出現有症狀的疝氣。一旦出現疝氣，即使沒有疼痛不適或膨出症狀，雖然不必立即治療，之後也是需要治療。

如果在進行其他手術中，伴隨發現存在疝氣，則於處理疝氣之前，應先考慮當地的醫療法律規範。

建議(建議等級D)：

所有腹股溝疝氣都應手術修補。 有症狀的疝氣需手術修補。對於無症狀的疝氣，仍建議進行手術治療，因為大多數疝氣將隨著時間推移而逐漸出現症狀。

何時不需手術治療？

末期或重症病人，通常不需手術；有腹水的病人(例如嚴重肝硬化)，應等腹水情況控制好，再考慮手術。其他例外情形，需再與手術醫師討論。

謹慎評估不手術可能發生的併發症及持續的症狀，與現代手術的安全性，一旦發現腹股溝疝氣，如果一般健康狀況不影響手術風險，即使目前無症狀，仍宜儘早手術修補。

參考文獻

1.Lomanto D, Cheah WK, Faylona JM, Huang CS, Lohsiriwat D, Maleachi A, Yang GP, Li MK, Tumtavitikul S, Sharma A, Hartung RU, Choi YB, Sutedja B. Inguinal hernia repair: toward Asian guidelines. Asian J Endosc Surg. 2015 Feb;8(1):16-23. doi: 10.1111/ases.12141. PMID: 25598054.

腹股溝疝氣(鼠蹊部疝氣)俗稱墜腸或脫腸，是泌尿科常見的疾病之一。腹股溝是位於腹部與大腿交接處靠近腹部的一個斜向管道，在男生有精索通過，在女生則有卵巢圓韌帶通過，腹股溝疝氣就是在腹股溝處有不正常的鼓起肉團，左右兩側都可能發生(圖一)。

腹股溝疝氣的分類：

分類的方法有許多種，較常被引用的為尼胡斯分類系統(Nyhus classification system)

Type I—間接型腹股溝疝氣 。 其腹股溝內環正常 (就是小兒疝氣) 。

Type II—間接型腹股溝疝氣 。 其腹股溝內環擴大，但腹股溝後壁完整無缺陷 。

Type III—腹股溝後壁薄弱 。 包括以下三種類型:

  • Type III A：直接型腹股溝疝氣，且腹股溝後壁薄弱有缺陷
  • Type III B：間接型腹股溝疝氣：腹股溝內環向內側擴大(就是大的陰囊疝氣，或是滑脫性疝氣)，且腹股溝後壁薄弱
  • Type III C：股疝氣

Type IV—復發性疝氣

  • Type IV A：直接型腹股溝疝氣
  • Type IV B：間接型腹股溝疝氣
  • Type IV C：股疝氣
  • Type IV D： 直接型、間接型及股疝氣，三種型態全部都有

若不考慮複雜的分類系統，一般依不同發生原因，可簡單分為間接型疝氣及直接型疝氣。

間接型疝氣(先天性疝氣) (圖一)

任何年齡層（新生兒到老年）都可能發生，幼兒尤其常見。足月產的嬰兒約1-5%，早產兒更多(9-11%)；男生比女生多，大約3:1~10:1；大約60%在右邊，30%在左邊， 10%發生在兩側。不少患者有疝氣的家族史，但是並沒有一種特定的遺傳模式。

小孩在胚胎發育過程中有一管狀突出的腹膜[腹膜鞘狀突(processus vaginalis)，由腹腔延伸到腹壁並走在精索(男生)或卵巢圓韌帶(女生)的旁邊，出生後不久這管道應該會自然閉鎖起來；若這管道沒有閉鎖而呈開放狀態殘留下來，將造成腹腔和腹壁、乃至陰囊間有一個相連的疝氣囊袋，因此腹腔內的器官如腸子、卵巢或網膜等可藉由這個疝氣囊袋，經過腹股溝管道進到腹壁，造成腹壁突出；甚至進到陰囊，引起陰囊腫大(但是女生很少延伸到陰唇部位)。陰囊水腫也是因為這個腹膜鞘狀突閉合不完全，只是囊袋裡通常有積水而不是腹腔內的器官。

圖一 : 右側腹股溝間接型疝氣示意圖。(A)右腹壁冠狀切面。疝氣囊袋經過腹股溝管道進到腹壁(綠色劍號)，造成腹壁膨出；甚至進到陰囊，引起陰囊腫大。(B)右腹壁橫切面。 疝氣囊袋膨出位置位於腹壁下動脈外側，穿越腹股溝內環，向外膨出。

直接型疝氣(後天性疝氣) (圖二)

腹股溝三角(即海氏三角Hesselbach’s triangle)，是由腹直肌外側緣、腹股溝韌帶和腹壁下動脈圍成的三角區，位於腹前壁下部，是腹壁先天上最薄弱的區域，老化更易導致腹股溝處的腹壁薄弱或缺損，加上導致腹壓增加的狀況或疾病(如腹腔內腫瘤、心臟衰竭及肺氣腫而長期咳嗽、攝護腺肥大須用力解小便及便秘或負重工作等)，使薄弱腹壁更受內部壓力擠壓而逐漸向外膨出，而在腹股溝內側形成異常的鼓起肉團，造成直接型疝氣。

圖二 : 右側腹股溝直接型疝氣示意圖。(A) 右腹壁冠狀切面。腹股溝三角(即海氏三角Hesselbach’s triangle)，是腹壁先天上最薄弱的區域，老化更易導致腹股溝處的腹壁薄弱或缺損，薄弱腹壁受內部壓力擠壓而逐漸向外膨出 (藍色劍號) ，造成直接型疝氣。(B)右腹壁橫切面。 疝氣囊袋膨出位置位於腹壁下動脈內側，於薄弱的海氏三角處向外膨出，但不會突出進到陰囊，引起陰囊腫大。

小孩不會適當表達症狀，全依賴父母的警覺性。有的小孩只是比較會哭鬧，但常是父母親在為小孩換尿片或洗澡時，才發現腹股溝有隆起或陰囊鼓脹造成陰囊兩邊不等大；有時是當小孩哭鬧或用力，才能見到腹股溝或陰囊有明顯的鼓脹，但安靜平躺或一覺醒來後，又消失不見了。有的因腸子掉入疝氣囊袋無法退回腹腔，而有腹脹、腹痛、嘔吐、哭鬧不安、食慾不振、腸蠕動減緩、排泄困難等腸阻塞的症狀，即所謂箝閉性或嵌頓性疝氣(Incacerated hernia)，若不立即處理，會形成腸子缺血性壞死(絞扼性疝氣)，甚至併發敗血症的情形，約有4%的嵌頓性疝氣會發生絞扼而需做部分腸切除。

成人才出現症狀的間接型疝氣，在孩提時代通常沒有任何症狀；但隨著年齡增長，先天存在閉鎖不完全的疝氣囊袋因長久持續的腹壓、用力、咳嗽、運動及腹壁肌肉變薄弱等加重因素，將疝氣囊袋逐漸撐大而產生症狀。初期可能沒有鼓起的症狀，但腹股溝有輕微酸痛的感覺；漸漸地站立時腹股溝甚至陰囊有鼓起，躺下即消失，腹部用力時(如咳嗽或提重物)才感覺腹股溝有不舒服或壓痛，陰囊周圍有沉重下墜感。但也可能有轉移痛(referred pain)，大腿、髖關節區、背部或會陰部同時感覺酸痛不舒服。女生的疝氣較不明顯，常被忽略。大部分的疝氣鼓起都可推回去(reducible hernia)，推不回去的就可能變成嵌頓性疝氣。

老人易發生的直接型疝氣，因腹壁薄弱而直接膨出於腹股溝，並不是開放性的腹膜鞘狀突所引起，所以不會延伸到陰囊引起陰囊鼓脹，這與間接型疝氣有很大的不同。

臨床診斷

站立時腹部用力，腹股溝有不正常的鼓起；若不明顯時則平躺於檢查台上，以食指的掌面觸摸腹股溝，因存在疝氣囊袋，會有如絲質手套相摩擦的感覺。腹部X光有時可以看到腫塊處有小腸氣存在，如有腸阻塞的症狀，可看到脹大且充滿氣體之小腸。超音波可以輔助診斷，發現腹股溝甚至陰囊內有網膜或腸子存在；有些合併陰囊水腫，可同時看到積水。

麻醉的目的是在外科手術過程中，使病人沒有疼痛感，甚至沒有任何知覺情況下，順利完成手術，術後可以即時回復術前狀態。麻醉有一定程度的風險，主要與病人本身潛在疾病(例如心血管疾病、肺功能不佳、糖尿病)、先天條件(例如年紀較大或年幼)及不同手術方式有關，基本上需先做手術前評估，並依年齡、體重、過敏史、手術部位及不同病人情況選擇合適的麻醉方式，以降低可能發生的麻醉風險。

疝氣手術的麻醉方式，本院採用新式雙重局部麻醉，結合注射式及浸潤式局部麻醉的優點，可以有效延長麻醉時間，降低麻醉風險，術後即可立即返家。

一般局部麻醉

一般局部麻醉方式可分為注射式及浸潤式兩大類，臨床上以注射式局部麻醉為主，為門診手術最常使用的麻醉方式。手術前不需禁食及放置導尿管，麻醉時即直接在手術區域附近注射麻醉藥物，阻斷神經傳導以達到手術中無痛的目的。手術過程中可能會輕微感覺到手術動作或手術區域有些沉重感，只是沒有疼痛感，病人在手術過程中完全清醒，有效麻醉時間通常約30分鐘至一小時內。當天術後開立口服消炎止痛藥物即可返家，不需要住院。

局部麻醉因使用簡單方便，影響身體區域範圍很小，效果作用快且副作用少，作用時間較短，相較其他麻醉方式安全，承受的風險最低，發生嚴重併發症的機會極小，致死率幾乎為零。因此局部麻醉適用於手術部位較小且較表淺的手術。如果評估病人接受半身麻醉或全身麻醉的風險程度高，局部麻醉技術純熟，可考慮使用局部麻醉取代半身麻醉或全身麻醉，以降低麻醉風險。然而，病灶位置太深、範圍太大或已發炎腫脹，則不適用局部麻醉方式。

新式雙重局部麻醉 (本院採用)

新式雙重局部麻醉方式結合注射式及浸潤式局部麻醉的優點，可以有效延長麻醉時間，降低麻醉風險。開始疝氣手術前先執行雙重局部麻醉，以含少量腎上腺素的利多卡因(lidocaine)局部麻醉液，在手術區域附近執行局部麻醉注射(圖一)，包括背神經近枝阻斷術、周陰莖基部組織阻斷術及陰莖腳阻斷術，阻斷相關神經的傳導，以完成手術部位麻醉，輔助相關手術順利進行。可以延長有效麻醉時間達4-6小時，手術過程清醒不會痛，可以滑手機、使用藍芽耳機。手術醫師得以在沒有時間壓力下，完成精微細緻的手術，相對降低手術的可能併發症及減少術後疼痛，提升手術品質。當天手術後不需留下觀察或住院，即可自由行走返家休息。

圖一: 雙重局部麻醉阻斷三條神經的傳導，包括骼下腹神經(ileohypogastric nerve)、腹股溝鄰近的生殖股神經(Genitofemoral nerve)生殖分枝(genital branch)及胯鼠蹊神經(Ilioinguinal nerve)，延長有效麻醉時間，手術過程清醒無痛。

此項新式雙重局部麻醉方式亦應用於本院施行的陰莖手術及其他手術，包括顯微包皮環切手術、精索靜脈曲張手術、陰莖彎曲矯正手術、改良式陰莖靜脈截除手術、人工陰莖植入手術、人工睪丸植入手術、輸精管結紮手術、陰莖背神經阻斷手術等，差異只在於不同手術的麻醉部位不同，均可以降低麻醉風險，進行手術相對安全。

疝氣手術的麻醉方式，傳統上通常採用半身麻醉或全身麻醉，可能的副作用及麻醉風險較高，術後需留下觀察或住院休養。

半身麻醉

包括脊髓麻醉(spinal anesthesia)及硬脊膜外腔麻醉(epidural anesthesia)。將麻醉藥物注入脊髓腔內或硬脊膜外，達成神經阻斷及手術中止疼痛的目的，病人在過程中是清醒的，通常適用於下腹部或下肢的手術，例如泌尿系統手術、婦產科手術、疝氣手術等。脊髓麻醉注入麻醉藥物後，不易再調節麻醉部位的高度，麻醉時間持續約2小時，不適合更長時間的手術。硬脊膜外腔麻醉執行的技術因難度較高，適用於較長時間的手術，對呼吸功能及血壓變化的影響較小，有時也可用於術後止痛。

半身麻醉可能發生的副作用包括尿滯留、神經損害、感染等，但都少見。另有可能發生硬脊膜穿刺後頭痛(spinal headache)， 典型的症狀是坐起來會頭痛，但躺 下後狀況會改善；嚴重時可能會伴有耳鳴、視覺模糊及複視。頭痛通常是在術後一至二天內發生，因為腦脊髓液經穿刺孔持續漏出，腦脊液壓力降低導致腦膜血管和腦神經受到牽扯，需持續臥床休息復原。

全身麻醉

全身麻醉採用吸入性麻醉氣體合併點滴注射藥物方式，借助醫療儀器及器材幫助呼吸，使病人進入安眠、無知覺的狀態，在肌肉放鬆狀態下進行外科手術。通常包含經氣管插管全身麻醉(endotracheal general anesthesia)、面罩式全身麻醉(general anesthesia with mask) 及靜脈注射全身麻醉(intravenous general anesthesia)。全身麻醉後可能出現的症狀包括喉嚨痛、頭痛、聲音吵啞、暈眩、頭暈、噁心、嘔吐及疲倦等，一般在幾天內逐漸復原。

氣管插管全身麻醉適用於頭頸、胸、腹部等需要較長手術時間及特殊姿勢的重大手術，麻醉的風險通常較其他麻醉方式高。

面罩式全身麻醉主要透過合適的面罩(face mask)或喉頭罩(laryngeal mask)來維持呼吸，同時給予麻醉氣體以達成手術中止痛、安眠的效果。相對於氣管插管全身麻醉所需的藥物較少，主要適用於手術時間不長的手術。常見的不適包括噁心、嘔吐等。

靜脈注射全身麻醉亦有稱為舒眠麻醉，主要經由靜脈點滴注射麻醉藥物，達成手術中舒眠及止痛效果；但是如果手術時間延長，所需要的麻醉藥物亦較多，對於維持呼吸道暢通的安全性不如以上另兩種全身麻醉方式，可能會影響病患手術後甦醒時間及增加麻醉風險；如有特殊情況，較易措手不及發生危險。因此主要適用於手術時間短的手術。

結語

新式雙重局部麻醉方式使用簡單方便，阻斷手術部位的神經傳導，影響身體區域範圍最小，作用效果快且副作用少，延長有效麻醉時間，手術過程清醒無痛，不影響心肺功能，相較於其他麻醉方式更安全，承受的麻醉風險最低；同時降低手術的可能併發症及減少術後疼痛，提升手術品質。當天手術後不需留下觀察或住院，即可自由行走返家休息，復原迅速、將日常工作影響程度降至最低。

即使局部麻醉有諸多優點，但是麻醉技術難度較高，手術前仍需先做基本的術前評估，並依不同病人的情況選擇合適的麻醉方式，以降低可能發生的麻醉風險，順利完成手術。

期刊論文

  1. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Chen HS, Ling PY, Wen HS, Liu LJ, Chen CW, Chua C. The advancement of pure local anesthesia for penile surgeries: can an outpatient basis be sustainable (純粹局部麻醉施行陰莖手術的新進展) Journal of Andrology. 28(1):200-205, 2007.
  2. Hsu GL, Zaid UX, Hsieh CH (謝政興), Huang SJ. Acupuncture assisted local anesthesia for penile surgeries (針灸輔助局部麻醉下施行陰莖手術). Translational Andrology and Urology. 2(4):291-300, 2013.

何時需要手術治療?

若僅有輕微不適，沒有精液品質下降、甚至不孕的問題，可以不需治療，或口服藥物改善輕微不適症狀。穿著有承托力的內褲，舒解陰囊或鼠蹊部不適的症狀可能有幫助。如果疼痛不適已干擾到日常生活，或有精液品質不佳、甚至造成不孕的疑慮、睪丸萎縮及部分精索靜脈曲張合併有勃起功能障礙，應考慮進行精索靜脈曲張手術。

精索靜脈綁紮手術有高位精索靜脈綁紮及低位精索靜脈綁紮兩種方式。與高位精索靜脈綁紮手術相比較，低位精索靜脈綁紮處理的靜脈血管較細小、數量多且複雜，手術時間較長，然而是精索靜脈手術綁紮最完整、術後效果最好的方法。高位精索靜脈綁紮手術通常需在半身或全身麻醉下進行，於腹股溝內環上方切開約二至三公分的傷口，游離出精索，將鼓脹的精索靜脈血管綁紮，最後縫合傷口，術後需住院觀察。

低位顯微精索靜脈曲張綁紮手術

我們應用顯微手術技巧，進行低位顯微靜脈結紮手術。手術採平躺姿勢，局部麻醉方式，於陰囊上方選擇適當位置切開一道約2公分小傷口(圖一A)，分開周圍組織及血管，游離出精索(圖一B)，仔細剝離鼓脹的靜脈血管並以細小縫線綁紮，保留其餘的組織及血管(圖一C)。手術過程中如遇小出血點，不使用電燒止血，而採用可吸收微細縫線綁紮止血，最後以微細縫線縫合傷口(圖一D)。精細的手術可保留最多的組織並避免傷害其下的血管及神經，出血量極稀少。由於陰囊的體積不大，血管和神經系統相當接近，手術時使用電燒止血可能傷害到緊鄰的陰莖背動脈、背神經叢或周圍組織，造成神經感覺異常、麻木感、或局部缺血壞死。許多醫學文獻報告都指出，使用電燒止血時，局部組織遭到破壞，止血燒焦的地方無血液循環，對細菌的抵抗力下降，將增加傷口發炎感染的機率；即使沒有發炎感染，也易影響傷口癒合(參考文獻1)。顯微低位靜脈綁紮手術完全不需使用電燒止血，神經血管等組織破壞最少，出血極微量，這是最安全、後遺症最少的方法。不僅我們執行其餘相關陰莖手術，包括顯微包皮環切手術、陰莖靜脈截除手術、陰莖彎曲矯正手術、人工陰莖植入手術等，都依此原則進行，將併發症發生的機率降至最低。

圖一：低位顯微精索靜脈曲張手術 A)於陰囊上方切開一道約2公分小傷口(白箭號處) B)分開周圍組織、游離出精索 C)剝離眾多鼓脹的靜脈血管(細線懸吊)，以微細縫線綁紮並截斷 D)以細小縫線縫合傷口(白箭頭處)完成手術

手術後，陰囊內鼓脹扭曲的靜脈叢及不適症狀通常會消失，70％患者的精液品質會改善，尤其以精蟲活動力改善最明顯，受孕率則提高到40-50％左右；同時得以舒解陰囊或鼠蹊部疼痛不適等症狀。

參考文獻

  1. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Wen HS, Hsu WL, Chen YC, Chen RM, Chen SC, Hsieh JT. The effect of electrocoagulation on the sinusoids in the human penis (電燒對於人類陰莖海綿體的影響). Journal of Andrology. 25(6):954-9, 2004.

陰莖靜脈滲漏 – 勃起功能障礙的重要原因

以前認為勃起功能障礙的原因大部分是精神性(心理性)因素，後來發現大部分勃起功能障礙的原因是器質性(生理性)因素。器質性因素中，血管性因素、特別是陰莖靜脈血管滲漏因素，扮演最主要的角色。根據統計，陰莖靜脈滲漏的發生比率約佔血管性因素的80%(68-92.5%)。勃起功能障礙其中一個關鍵因素就是陰莖靜脈滲漏。

容易發生陰莖靜脈滲漏的因素包括高血脂、高血壓、糖尿病、海綿體慢性缺氧、陰莖動脈灌流不足、陰莖彎曲、陰莖外傷、佩諾尼氏症、海綿體神經損傷等病因[7,8]。

陰莖靜脈截除手術原理

當開始勃起時，動脈血管擴張、陰莖海綿體內平滑肌放鬆，大量血液經由陰莖動脈灌流進入陰莖海綿體內造成充血膨脹，此時如果陰莖靜脈系統不能完全閉鎖，發生靜脈滲漏，血液將快速流出陰莖海綿體，導致勃起困難、硬度不足或勃起後較快消軟等功能障礙。當然，陰莖靜脈滲漏也有不同程度的差異，勃起硬度就會有所差別，但是目前對於陰莖靜脈滲漏並無程度分級。

陰莖靜脈手術原理即在於截除或綁紮滲漏的陰莖靜脈，阻滯陰莖靜脈血液回流，讓血液不會很快流出陰莖海綿體，使陰莖海綿體內維持充血飽滿狀態，達到足夠從事性行為的勃起硬度。譬如一個茶杯要斟滿水，如果杯底有個破洞，茶杯就不易斟滿；破洞小時，上面多加點水尚可彌補滲漏的部份，維持滿杯的情況(口服藥物即是應用此原理，協助放鬆陰莖動脈及海綿體的平滑肌，增加血液灌流進入陰莖海綿體)；然而破洞大時，上面多加水也無濟於事。此時治本之道，就在於手術治療靜脈滲漏。

陰莖靜脈系統

傳統觀念

陰莖靜脈系統在勃起功能中扮演非常重要的角色，但是傳統醫學文獻及解剖教科書對於陰莖靜脈系統解剖構造的解說，只是粗略描述淺背靜脈(superficial dorsal vein)、深背靜脈(deep dorsal vein)、環狀靜脈(circumflex vein)、陰莖腳靜脈及短促的海綿體靜脈(cavernous vein)等的分布情形，實際上並不完整精確(圖1)；遺憾的是，當今的解剖或泌尿科學教科書上所描繪的陰莖靜脈系統尚未加以修正。

圖1. 傳統醫學文獻及教科書對於陰莖靜脈系統解剖構造的解說並不完整精確，僅是粗略描述淺背靜脈、深背靜脈、環狀靜脈、陰莖腳靜脈(crural vein)及短促的海綿體靜脈。

創新觀念 – 陰莖靜脈系統新發現

1999年國內許教授等發現醫學文獻及解剖教科書上從未曾描述過的靜脈血管，經由反覆的解剖及臨床攝影檢查，掃描式與穿透式電子顯微鏡的輔助，證實陰莖靜脈眾多且複雜，除了以往所描述的深背靜脈(deep dorsal vein)系統、環狀靜脈、陰莖腳靜脈外，還有新發現及命名的海綿體靜脈(cavernosal vein)及動脈旁靜脈(para-arterial vein)兩組系統 。

海綿體靜脈 – 深背靜脈位於陰莖背側正中間；在深背靜脈左右兩側較深處(貼近白膜)各有一條很長的海綿體靜脈，幾乎延伸達到整個陰莖海綿體的長度，並非如傳統醫學文獻及教科書上所描述僅是位於陰莖腳(penile crura)短短的一小段靜脈而已。

動脈旁靜脈 – 在深背靜脈兩側各有一條背動脈，每條背動脈又各被兩條教科書上從未提及的動脈旁靜脈所包夾(一條是內側動脈旁靜脈，另一條是外側動脈旁靜脈) (圖2)。

以上這些靜脈血管匯集來自龜頭、陰莖海綿體的血液後，再流回到體內循環系統。

圖2. 最新發現的詳細陰莖靜脈系統解剖構造圖A.右側視圖，B.橫切面圖。陰莖靜脈系統包括淺背靜脈、深背靜脈位於陰莖背側正中間，在深背靜脈左右兩側較深處各有一條海綿體靜脈，海綿體靜脈很長，幾乎延伸達到整個陰莖海綿體的長度。深背靜脈兩側各有一條背動脈，每條背動脈又各被兩條動脈旁靜脈所包夾。另有環狀靜脈及陰莖腳靜脈。

陰莖靜脈截除手術

傳統的陰莖靜脈截除手術(traditional penile venous surgery)

根據傳統醫學文獻及教科書對於陰莖靜脈系統解剖構造的描述，傳統的陰莖靜脈截除手術主要截除陰莖根部一部分的陰莖深背靜脈，認為如此即可阻滯大部分的陰莖靜脈血液回流，改善勃起功能；然而卻因為未能了解詳盡完整的陰莖靜脈系統分佈，沒有一網打盡其餘勃起相關的靜脈血管，那些未被完全截除或綁紮的殘餘靜脈(residual veins)，以前常被誤認為是再生的靜脈(recurrent veins)，將慢慢鼓脹成為陰莖靜脈滲漏的來源，逐漸影響患者的勃起功能。

以上情形可以解釋為何盛行於1990年代的陰莖靜脈手術，常因術後追蹤效果不佳而放棄執行此項手術；只有建議手術條件良好(highly selective)的患者才適合接受陰莖靜脈截除手術，包括輕微陰莖靜脈滲漏、無心理性因素或其他器質性因素、服藥效果不佳、只剩下海綿體內藥物注射、真空吸引器或植入人工陰莖治療方式可以選擇的年輕人。因此，詳盡了解陰莖靜脈系統的分佈，據此做為改良式陰莖靜脈截除手術的指引，才能完整處理滲漏的陰莖靜脈。

改良式陰莖靜脈截除手術(refined penile venous stripping surgery)

2005年一項特別針對改良式陰莖靜脈截除手術前後，陰莖海綿體攝影檢查及動態灌流壓力變化的研究報告，研究目的在於排除陰莖勃起受到荷爾蒙、動脈血管、神經、海綿體、藥物和心理等複雜因素造成的交互影響，其結果顯示手術後的海綿體內壓(intracavernous pressure, ICP)升高，較少的血液灌注量即可勃起、縮短達到勃起堅硬所需要的時間。結論為陰莖靜脈系統對於陰莖勃起反應及堅硬程度扮演十分重要的角色。

由於陰莖靜脈系統的觀念更新，進一步發展出改良式陰莖靜脈截除手術。改良式陰莖靜脈截除手術採用局部麻醉方式，更徹底完整綁紮截除深背靜脈、海綿體靜脈、動脈旁靜脈、環狀靜脈、兩側陰莖腳靜脈等陰莖靜脈滲漏相關的靜脈血管，才能達到更好的術後效果。

麻醉方式(Anesthesia)

傳統的陰莖靜脈手術採用半身麻醉或全身麻醉技術，病患術後需住院數日恢復。

本院執行改良式陰莖靜脈截除手術，採用精準的雙重局部麻醉技術，包括背神經近枝阻斷術(proximal dorsal nerve block)及周陰莖基部組織阻斷(peripenile infiltration)，只在陰莖根部注射局部麻醉藥物(圖3)，有效麻醉時間約4-6小時，有充足的時間才能完成精細的手術，相對安全又方便，無半身麻醉或全身麻醉的風險。手術過程中清醒不會痛，可滑手機、使用藍芽耳機。手術後不需住院，亦不需要留下觀察，即可自由行走返家休息，甚少影響日常生活及工作。

圖3：雙重局部麻醉技術，包括背神經近枝阻斷術及周陰莖基部組織阻斷，只在陰莖根部注射局部麻醉藥物。

手術方法(Surgical Technique)

本院以最新了解的陰莖靜脈系統解剖構造，作為執行改良式陰莖靜脈截除手術的指引，完整處理滲漏的陰莖靜脈。患者採平躺姿勢，依照一般手術無菌原則剃除附近毛髮、消毒及鋪上無菌布單。在下恥骨部表皮正中縱切長度約3公分的傷口；如果同時執行包皮環切手術，冠狀溝下將另有一包皮環切傷口。小心游離傷口內面組織(圖4-1)，將陰莖本體外翻(圖4-2)。貼近白膜以微細縫線綁紮、完整截除位於陰莖背側正中間的深背靜脈及位於陰莖左右兩側的海綿體靜脈(圖4-3)，動脈旁靜脈、環狀靜脈和陰莖腳靜脈等更小的陰莖靜脈血管則以微細縫線綁紮，阻滯陰莖靜脈血液回流。之後將外翻的陰莖本體歸位，以細小縫線縫合傷口完成手術，並立即以紗布纏繞包紮(圖4-4)。 由於此項精細手術須綁紮的靜脈血管部位眾多，甚至高達100餘處，手術時間約需3-6小時。手術過程中需保留陰莖淺背靜脈及球尿道靜脈(bulbourethral vein)以維持陰莖正常的血液循環，因為陰莖淺背靜脈是淺部陰莖組織所需血液回流的管道，而球尿道靜脈負責深部組織的循環。

圖4：改良式陰莖靜脈截除手術

精細的改良式陰莖靜脈截除手術出血極微量，不需使用電燒止血，組織破壞最少。由於陰莖的體積不大，血管與神經系統相當接近，手術中如果使用電燒止血，可能熱傷害到緊鄰的陰莖背動脈、背神經叢或周圍組織，造成神經感覺異常、麻木感或慢性疼痛、局部組織缺血壞死或勃起功能障礙(陽痿)。許多醫學文獻報告指出，使用電燒止血時，局部組織遭到破壞，止血燒焦的地方無血液循環，對細菌的抵抗力下降，將增加傷口感染發炎的機率；即使沒有發炎感染，也易影響傷口較難癒合。改良式陰莖靜脈截除手術過程中如偶遇小出血點，不使用電燒止血，而採用微細縫線綁紮止血，以避免造成鄰近組織、動脈血管及神經的熱傷害，減少可能的併發症。

手術結果

執行傳統陰莖靜脈手術，有文獻報告術後三個月內，93.3%患者有良好的勃起反應，追蹤兩年40%患者仍有自發性勃起。Wespes等人報告50%謹慎選擇的病人在切除深背靜脈後恢復勃起功能。Cayan報告26位病人因陰莖靜脈切除手術而獲益，術後追蹤12個月以上，國際勃起功能指標在生物統計學上有顯著改善。Flores等人直接綁紮相關的陰莖靜脈，治療先天性或外傷後病變引起的單獨靜脈滲漏效果良好。

傳統陰莖靜脈手術早期報告短期結果令人鼓舞，短期追蹤改善的比率約50-80%；然而，長期追蹤改善的比率約31-64%。追蹤改善比率隨著長期追蹤而降低，可能的原因包括陰莖靜脈截除綁紮不完整、海綿體間血液滲漏、海綿體平滑肌功能障礙、不明血管病變、選擇的患者手術條件不佳、有潛在疾病或年齡逐漸老化等因素。

先前曾接受傳統的靜脈手術，但是勃起功能仍然不佳的患者，如採用改良式陰莖靜脈截除手術進行挽救，也有不錯的改善效果，推論即因接受傳統的陰莖靜脈手術的患者，尚有許多未被完全綁紮截除的殘餘靜脈，慢慢鼓脹成為陰莖靜脈滲漏的來源，而非靜脈再生的結果，以至於逐漸影響勃起功能，術後改善程度有限，長期追蹤效果不佳。

如果謹慎選擇手術條件良好患者，採用改良式陰莖靜脈截除手術，長期追蹤結果90.4%報告有進步，國際勃起功能指標在生物統計學上有顯著改善，另一研究報告滿意度可達87.9%。傳統的陰莖靜脈截除手術，文獻報告可能發生的併發症包括血腫、感染、麻木感、包皮局部缺血壞死等，但是只要熟練精細手術技巧，發生機率極低。採用改良式陰莖靜脈截除手術，僅有輕微併發症，包括可能的暫時性淋巴水腫、皮下瘀青、局部麻醉引起短暫性心悸等；長期追蹤報告，則無發生相關的重大併發症。

評論

勃起功能障礙有許多不同的原因，常是複合性因素所造成，患者可能同時存在許多其他疾病及病因，陰莖靜脈滲漏是其中一個重要的關鍵因素，但是目前醫學上沒有任何單一療法可以完全治癒所有的勃起功能障礙。許多專家學者質疑陰莖靜脈手術不能解決潛在的諸多病因，因而放棄此項手術作為勃起功能障礙的治療選擇；美國泌尿科醫學會(AUA)及歐洲泌尿科醫學會(EUA)關於勃起功能障礙的治療指南，亦不建議執行陰莖靜脈手術。令人困惑的是，同樣的擔憂質疑應該同樣適用於各醫學會治療指南中的各項治療選擇，因為當前所推薦的其他治療選項，同樣無任何一個選項能夠完全解決勃起功能障礙潛在的諸多病因。

陰莖靜脈滲漏是勃起功能障礙的一項重要關鍵因素，在更深入了解陰莖靜脈解剖結構的情況下，改良式陰莖靜脈截除手術的術後勃起功能，其改善程度優於傳統的陰莖靜脈手術，這在臨床經驗上已獲得印證，近期文獻報告的追蹤結果亦顯示此一趨勢，對於謹慎選擇的陰莖靜脈滲漏患者有極佳助益。將陰莖靜脈手術整合到目標導向的治療選項中，包括心理諮詢、藥物（例如磷酸二酯酶抑製劑和陰莖海綿體注射）、非手術方式（例如低能量體外震波）和替代手術（例如人工陰莖植入手術），才能讓目標導向的治療策略最佳化。

結語

雙重局部麻醉下執行改良式陰莖靜脈手術，仍然是治療勃起功能障礙可行且重要的治療選擇，提供改善勃起功能的機會；對於謹慎選擇手術條件良好的靜脈血管滲漏患者仍有助益，可能獲得自發性、不需其他方法協助且自然的勃起，具有安全、有效、可靠、方便等特點。精細熟練的手術技巧則能避免可能發生的併發症。手術後不需留下觀察，即可自由行走返家休息，患者隱私更有保障，更早恢復日常生活及工作，是最自然的治療方法之一！

每位患者體質及手術條件不一，即使術後效果因人而異，勃起功能大多會有不同程度的改善。即使術後勃起功能尚有不足，仍可搭配併用其它治療方法，例如口服藥物，加強輔助改善勃起功能。最後，如果所有的其他治療方法都失效，患者仍有機會選擇人工陰莖植入手術。

期刊論文

  1. Hsu GL(許耕榕), Hsieh CH(謝政興), Chen HS, Ling PY, Wen HS, Liu LJ, Chen CW, Chua C. The advancement of pure local anesthesia for penile surgeries: can an outpatient basis be sustainable (純粹局部麻醉施行陰莖手術的新進展). Journal of Andrology. 28(1):200-205, 2007.
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書籍著作

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  2. Geng-Long Hsu, Cheng-Hsing Hsieh (謝政興), Eric Allaire. Vascular (Arterial and Venous) Surgery for Erectile Dysfunction (血管(動脈與靜脈)手術治療勃起功能障礙), in Textbook of Male Genitourethral Reconstruction, Francisco E. Martins, Sanjay B. Kulkarni and Tobias S. Köhler, Editors. 2020, Springer Nature: Switzerland AG. chap. 50, pp. 663-678. ISBN: 978-3030214463  
  3. Cheng-Hsing Hsieh (謝政興)、Geng-Long Hsu (許耕榕). 治療勃起功能障礙 – 手術治療(Erectile Dysfunction – Surgical Management).書名：男性性功能障礙 – 臨床診治全攻略 (Male Sexual Dysfunction – A Complete Guide to Diagnosis and Treatment), 陳煜、簡邦平、蔡維恭、陳卷書編輯. 合記圖書出版社, 2023. 第三篇，第17章，頁245-262.  
  4. Cheng-Hsing Hsieh (謝政興)、Geng-Long Hsu (許耕榕). 勃起功能障礙 – 手術治療 (Erectile Dysfunction – Surgical Treatment). 書名：臨床泌尿學 (CLINICAL UROLOGY).郭漢崇、賴明坤、楊啟瑞、黃一勝、余燦榮、陳進典、崔克宏,編輯. 台灣泌尿科醫學會, 2012.第八篇，第54章，頁1037-1049. 
  5.  Geng-Long Hsu (許耕榕)、Cheng-Hsing Hsieh (謝政興). 書名：A LABORATORY MANUAL FOR POTENCY MICROSURGERY (性功能顯微手術實驗訓練手冊). 許耕榕、謝政興,編輯.

參考文獻

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只要您是高中職(含)以上的在學學生，於今年12/31前皆可登錄申請！快快拿起手機、掃描QRCODE，跟著申請步驟填寫資料，也歡迎分享給身邊有需要的朋友們喔～另外也提醒大家，發生性行為時應自身或主動要求對方全程使用保險套，有性行為者都建議至少進行1次愛滋篩檢，以了解自身健康情況，保護彼此、降低感染風險！

為鼓勵民眾瞭解自身健康狀況，疾管署今(2022)年持續辦理「愛滋自我篩檢計畫」，截至9月底止已提供約4萬人次篩檢服務。鑒於我國愛滋疫情以年輕族群為主，今年新通報愛滋感染者中24歲以下占19%，25-34歲占40%，同時考量年輕族群經濟大多未完全獨立，推廣校園愛滋自我篩檢，自即日起至今年12月31日止，免費提供高中職(含)以上學生試劑電子兌換券，可兌換免費試劑1支進行愛滋自我篩檢，鼓勵有篩檢需求之學生瞭解自身健康狀態，試劑數量有限，送完為止，請把握掌握自身健康的機會。

疾管署說明，凡高中職(含)以上在學的學生皆可申請，只要加入疾管署愛滋自我篩檢網站會員(為匿名，僅需填入個人E-mail及設定密碼)，登入會員專區後，點選「校園免費試劑電子兌換券推廣活動」，並進行學生身份驗證，免費愛滋自我篩檢試劑電子兌換券即匯入至個人之會員專區，電子兌換券可至實體通路或網路訂購超商取貨通路(可匿名，另支付物流費用45元)兌換愛滋自我篩檢試劑1支。自我篩檢，兼顧隱私與便利性，相關服務內容及試劑提供地點資訊可至疾管署自我篩檢計畫網頁(https://hiva.cdc.gov.tw/Selftest/)查詢。

疾管署表示，完成篩檢後還可以依包裝指示上傳「試劑編號」照片、登錄檢驗結果，經審核後可參加「愛滋自我篩檢 登錄檢驗結果抽獎」活動，凡於今年11月30日前完成檢驗結果登錄皆可參加，將於12月份抽出第2波計201個獎項，最大獎為1萬元電子即享券，鼓勵學生朋友關注自身健康。同時衛生局、匿名篩檢院所及相關民間團體也有提供篩檢諮詢及篩檢陽性個案轉介或陪伴就醫等服務，如有需求可多加利用。若愛滋自我篩檢初步檢驗呈陽性，即使沒有不適，請儘速至愛滋指定醫事機構進一步確認檢驗，疾管署亦補助當次就醫掛號費及部分負擔。

疾管署提醒，若發生性行為應主動要求對方或自己全程使用保險套，並搭配水性潤滑液，以保護自己，降低感染風險。同時也呼籲，有性行為者，建議至少進行1次愛滋篩檢，有不安全性行為者，建議每年至少進行1次篩檢，若有感染風險行為(如多重性伴侶、合併使用成癮性藥物、感染性病等)，建議每3至6個月篩檢1次，以了解自身健康狀況，保護自己與您所愛的人。

1958年猴痘病毒(Monkeypox virus)首次從研究用猴子身上被發現，因此該病被命名為「猴痘」。人類感染猴痘病毒最早的個案是1970年在剛果民主共和國的一名9個月男孩，此後中非和西非靠近熱帶雨林的偏遠地區陸續有個案報告。

猴痘病毒屬痘病毒科(Poxviridae)，正痘病毒屬(Orthopoxvirus)。主要由齧齒動物和靈長類動物傳播給人，屬人畜共通傳染病。猴痘病毒可分為第一分支(I)病毒和第二分支(II)病毒，其中第二分支(II)病毒包括IIa和IIb兩子分支，後者即目前全球疫情主要流行株。第一分支比第二分支病毒更容易傳播和嚴重，第一分支致死率高達10%，而第二分支致死率約為1%。隨著1980年天花消滅和之後停止接種天花疫苗，猴痘成為現存最嚴重的正痘病毒感染症。

施行人工流產或結紮手術醫師指定辦法

第 1 條　本辦法依優生保健法第五條第二項規定訂定之。

第 2 條　具有第三條或第四條規定資格之醫師，為得施行人工流產或結紮手術之指定醫師。

第 3 條　施行人工流產手術之醫師，應具下列資格之一：

  • 一、領有婦產科專科醫師證書者。
  • 二、依法登記執業科別為婦產科者。

第 4 條　施行結紮手術之醫師，應具下列資格之一：

  • 一、領有婦產科、外科或泌尿科專科醫師證書者。
  • 二、依法登記執業科別為婦產科、外科或泌尿科者。

第 5 條　依本辦法規定得施行人工流產或結紮手術之指定醫師，對施行人工流產或結紮手術者，應於手術前及手術後，給予適當之諮詢服務。

第 6 條　本辦法未規定之事項，依醫師法或醫療法醫師執業之有關規定辦理。

第 7 條　本辦法修正施行前，已領有優生保健醫師證書者，於本辦法修正施行後，其所領優生保健醫師證書遺失或損壞時，停止補發或換發。

  • 前項領有優生保健醫師證書之醫師，其有下列各款情形之一者，註銷其優生保健醫師證書：
  • 一、停業或歇業者。
  • 二、受停業或撤銷執業執照處分者。
  • 三、所領證書為施行人工流產手術優生保健醫師證書，而執業科別變更登記為婦產科以外者。
  • 四、所領證書為施行輸精卵管結紮手術優生保健醫師證書，而執業科別變更登記為婦產科、外科或泌尿科以外者。
  • 因前項第三款或第四款原因被註銷優生保健醫師證書者，如其具有第三條第一款或第四條第一款資格，或前項各款註銷之原因消滅後，其具有第三條或第四條資格者，仍得施行人工流產或結紮手術。

第 8 條　本辦法自發布日施行。

  • 中華民國74年1月4日行政院衛生署（74）衛署保字第 510840號令訂定發布全文10條
  • 中華民國75年9月26日行政院衛生署（75）衛署保字第619747 號令修正發布
  • 中華民國78年2月15日行政院衛生署（78）衛署保字第783249 號令修正發布全文12條
  • 中華民國81年3月18日行政院衛生署（81）衛署醫字第8108186號令修正發布全文8條

陰蝨是一種寄生於人體毛髮的寄生蟲，長約1至3毫米，無翼。因常見於陰部，故稱陰蝨。

雖然最常見於陰部，但陰蝨在絕大部份人類毛髮上均可生存。它的身體較頭蝨寬闊，腳部較寬廣，使它可於疏落的毛髮間攀爬。除了陰毛外，陰虱也可在頭髮、睫毛、鬍鬚和腋毛處寄生。

和其他蝨子一樣，陰蝨以人類的血液為食物，因此陰蝨棲息的患處會不時感到搔癢。另外，陰蝨亦可能帶有其他病菌，使患者產生感染。

陰蝨的傳播途徑主要是性交，因此陰蝨感染被認為是性傳播疾病的一種。衣物和床鋪也是陰蝨的重要傳播途徑。廁所則不會傳染陰蝨，因為廁所的平面光滑，缺乏可讓蝨子停留的條件。如廁前不久如患有陰蝨患者剛使用過，亦有被傳染之可能。

一般陰蝨的壽命是30天，但所有脫離人體的陰蝨均會在2天內死亡。

  • 卵：陰蝨的蟲卵一般都緊附在陰毛的毛幹根部上，呈淡紅色或鐵鏽色的橢圓形，類似於點狀血痂。孵化期約為一星期。
  • 若蟲：若蟲是陰虱自卵孵化後，成長為成蟲之前的形態。若蟲的樣子與成蟲相似，但是要小很多。若蟲的成長期亦為一星期左右。
  • 成蟲：陰虱的成蟲呈灰白色或褐色，雌蟲一般比雄蟲為大。

陰蝨通常會出現如下徵症：

  1. 陰部搔癢，特別是夜間搔癢更甚；
  2. 陰部出現紅疹、丘疹、血痂或青斑；
  3. 內褲上有鐵鏽色粉末狀或顆粒狀虱糞；
  4. 陰毛根部可發現鐵鏽色或紅褐色橢圓形蟲卵；
  5. 陰毛處發現陰虱活動。

陰蝨治療

  1. 剃淨陰毛及肛周毛髮。
  2. 將被污染的衣物、床單、被罩蒸煮或開水澆燙消毒，殺滅蟲卵及成蟲。
  3. 使用熱水及肥皂（硫磺皂）清洗陰部。

人類免疫缺乏病毒(愛滋病毒)感染

  1. 愛滋病是由愛滋病毒所引起的疾病。
  2. 愛滋病毒會破壞人體原本的免疫系統，使病患的身體抵抗力降低，當免疫系統遭到破壞後，原本不會造成生病的病菌，變得有機會感染人類，嚴重時會導致病患死亡。
  3. 愛滋病就是後天免疫缺乏症候群（Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS）的簡稱，就是指因為病患身體抵抗力降低，導致得到各種疾病的症狀。
  4. 愛滋病毒為人類免疫缺乏病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）的簡稱，是一種破壞免疫系統的病毒。

更年期婦女常見的尿失禁類型有三種

  1. 第一名的是應力性尿失禁，也就是婦女只要咳嗽、打噴嚏、跑跳、放聲大笑或提重物時，就會發生漏尿的情形
  2. 其次是急迫型尿失禁，當想尿尿時，還來不及到廁所就發生漏尿的情形
  3. 混合型尿失禁則是指上次兩種狀況同時出現。

不管是那一種都讓婦女有難言之隱，依據106年健康署的免付費更年期諮詢專線（0800-005107）統計，發現約有一半的婦女已有頻尿或尿道燒灼等症狀，但通常婦女不會ㄧ開始就表達有尿失禁的困擾，而是在諮詢師的關懷談話中，才會吱吱唔唔表達，這也說明婦女對尿失禁羞於啟口。

資料來源 : 國民健康署