陰莖靜脈截除手術是治療勃起功能障礙(ED)的一種方法,主要針對陰莖靜脈滲漏導致無法有效達到或維持勃起的患者。這種靜脈滲漏狀況發生時,即使陰莖有正常的動脈血液灌流,但是血液很快地從靜脈系統流回體內,仍然無法維持良好的勃起功能。

陰莖靜脈截除說明
基本原理陰莖靜脈截除手術治療陰莖靜脈滲漏引起的勃起功能障礙(ED)。
透過手術方式綁紮或截除導致血液回流的靜脈,增加勃起期間的血液總量,維持有效的勃起硬度。
手術效果文獻研究顯示,在適當選擇手術條件良好的患者中,陰莖靜脈截除手術可以有效改善勃起功能障礙。

陰莖靜脈截除手術的基本原理是什麼?

陰莖靜脈截除手術的基本原理即是透過手術方式,綁紮或截除導致血液回流的靜脈,阻滯陰莖靜脈血液回流,增加陰莖勃起期間海綿體內的血液總量,從而維持有效足夠的勃起硬度,以治療勃起功能障礙。這項手術需要高度的專業技巧,以確定哪些靜脈是導致滲漏問題的根源,並進行精確的處理。

手術效果如何?

每一位患者的情況不同,手術的效果可能因人而異,並且與多種因素有關,包括患者的整體健康狀況、勃起功能障礙的具體原因以及不同的手術方式等。文獻研究報告顯示,謹慎選擇手術條件良好的患者,陰莖靜脈截除手術仍然可以有效改善勃起功能障礙。

風險與併發症

如同其他任何手術,此項手術也可能伴隨著一定的風險和可能的併發症,例如手術部位感染等;然而精細的改良式陰莖靜脈截除手術方式,能將可能發生的併發症機率降至最低,並且達到最佳的手術效果。

對於考慮進行陰莖靜脈截除手術的患者,建議諮詢經驗豐富的醫生,詳細討論手術的風險和益處,以確保最合適的治療選擇。謝政興醫師專長包括男性更年期、性功能障礙治療及陰莖靜脈截除手術等,具有豐富的手術經驗,位於台北的謝政興泌尿科診所,可以提供最專業的建議和治療方案。

勃起功能障礙(Erectile Dysfunction, ED)是一種複雜的疾病,有許多不同的可能原因,依功能上的分類可分為心理性(精神性)與生理性(器質性)兩大因素。

勃起功能障礙心理性因素

可能的原因原因描述
壓力與焦慮工作、家庭或生活壓力可能導致性功能障礙。
憂鬱症抑鬱症患者常見性功能障礙,可能與抑鬱症本身或其治療藥物有關。
關係問題伴侶間的溝通不良、缺乏信任感或對於性的期望不一致等問題。

勃起功能障礙生理性因素

可能的原因原因描述
血管疾病例如動脈硬化、海綿體組織老化、靜脈血管滲漏等,導致勃起充血困難。
解剖結構異常例如佩洛尼氏病、陰莖彎曲、尿道下裂等結構異常,影響勃起功能。
神經疾病例如脊髓損傷、中風、帕金森氏症、重大下腹部或骨盆腔手術等,影響到陰莖的神經功能。
荷爾蒙失衡例如睾固酮(男性荷爾蒙)低下可能影響性慾與勃起功能。
藥物副作用一些高血壓藥、抗憂鬱藥物、抗焦慮藥物等,可能導致功能障礙。
陰莖創傷陰莖骨折、骨盆骨折等,可能損傷控制勃起的神經或海綿體。
綜合性因素例如糖尿病、高血壓、代謝症候群、腎臟病、肝病等慢性疾病、疲勞症候群、阻塞性睡眠呼吸中止症等。
生活方式吸煙、過量飲酒、缺乏運動、肥胖等不良生活習慣亦會影響勃起功能。

勃起功能障礙治療建議與專業治療選項

項目說明
治療建議尋求專業醫療建議,謝政興醫師提供的男性更年期及性功能障礙治療。
專業治療選項包括補充男性荷爾蒙、低能量體外震波治療、陰莖靜脈截除手術、陰莖彎曲矯正手術及人工陰莖植入手術等。

如果您有這方面的困擾,不妨聯繫我們的診所,由謝政興醫師為您詳細檢查診斷,並擬定可行的治療計劃。

低能量體外震波治療(Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy,LI-ESWT)是一種非侵入性的治療方式,主要用於治療男性勃起功能障礙(ED)及非細菌性慢性攝護腺炎/慢性骨盆腔疼痛症候群(nonbacterial chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome)等健康問題。

低能量體外震波治療療程需要多久?

根據不同的疾病型態及臨床具體情況,一個完整的低能量體外震波治療療程通常包括6-12次治療。每週治療1-2次,每次治療大約持續15-20分鐘。

治療頻率單次治療時間總治療次數備注
每周1-2次15-20分鐘6-12次根據病人的反應可能需要調整

治療過程是否會疼痛不適?

低能量體外震波治療通常是無痛的或只造成輕微不適。治療過程中,可能會感覺到震波作用區域的輕微刺激或震動感,但這通常不會造成疼痛。當然,不同人的痛感閾值不同,因此個人的體驗,可能有所差異。

治療期間是否能有性行為?

一般來說,在接受低能量體外震波治療期間,可以繼續正常的性生活。實際上,一些醫生主張並鼓勵在治療期間維持性活動,可能有助於改善局部血液循環。然而,如果治療過程中或治療後感覺到任何不適,建議諮詢醫生的意見。

每個人的情況都是獨特的,因此最好是與專業醫生進行諮詢,以獲得針對個人健康狀況的建議和治療方案。謝政興醫師擁有豐富的專業知識和臨床經驗,能夠提供針對性的治療建議與方案,歡迎聯繫我們的診所進行諮詢。

低能量體外震波治療(Low-Intensity Extracorporeal Shock Wave Therapy,LI-ESWT)是一種非侵入性的治療方法,近年來被廣泛用於改善勃起功能障礙(Erectile Dysfunction,ED)。這種治療方式是經由震波探頭對陰莖組織發送低能量的震波,促進血管組織新生和增加血液循環,從而改善勃起功能。

低能量體外震波治療改善勃起功能障礙的主要作用機制如下:

作用機制作用機制說明
促進血管生成低能量體外震波可以刺激陰莖組織中的血管生成,增加血管數量和改善血液供應,對於陰莖海綿體充血膨脹極為重要。
改善血液循環低能量體外震波治療增加血管新生,有助於改善局部血液循環,更有效地增加硬度及維持勃起,改善勃起功能。
促進神經細胞修復研究發現這種治療方式還能促進受損神經細胞的修復和再生,改善神經信號的傳導,對於誘發勃起反應十分重要。
減少陰莖組織纖維化纖維化是導致勃起功能障礙的一個重要因素,低能量體外震波治療能夠減少陰莖組織中的纖維化程度,改善陰莖海綿體結構與功能。

低能量體外震波治療被認為是安全且有效改善勃起功能障礙的方法,對於藥物治療效果不佳或不願接受侵入性治療的患者來說,是一個可行的選擇。然而,選擇進行任何形式的治療前,患者應該與醫療專家進行詳細的諮詢,以確定最適合自己的治療方案。

謝政興醫師在男性更年期及性功能障礙領域擁有豐富的經驗,包括低能量體外震波治療在內的多種治療方法。如果您正在考慮此類治療,建議諮詢謝醫師,以獲得更專業的評估和建議。

勃起功能障礙(ED)的治療選項包括多種口服藥物,其中包括威而鋼(Sildenafil, 西地那非)、犀利士(Tadalafil, 他達拉非)、賽倍達(Vardenafil, 伐地那非)、和樂威壯(Avanafil)。這些藥物都屬於PDE5抑制劑,透過放鬆血管使血液更容易流入陰莖,從而幫助達成和維持勃起。然而,它們在作用時間、服用時機、以及副作用方面各有差異。

治療勃起功能障礙的口服藥物比較表

藥物學名作用開始時間作用持續時間特點
威而鋼Sildenafil, 西地那非約30至60分鐘約4小時建議空腹服用以達到最佳效果
犀利士Tadalafil, 他達拉非約30分鐘長達36小時
作用時間最長
因為作用時間長也被稱為“週末藥丸”
賽倍達Vardenafil, 伐地那非約30分鐘約4至5小時相比威而鋼,可能對某些患者來說副作用較輕微
樂威壯Avanafil約15至30分鐘
作用開始最快
約6小時副作用相對較少,開始作用時間快。


選擇適合的ED治療藥物時,應考慮到個人的健康狀況、藥物相互作用、以及生活方式等因素。建議在醫師的指導下使用這些藥物,以避免潛在的副作用和最大化治療效果。

如果您對於勃起功能障礙的治療有更多的疑問或需要專業的醫療諮詢,謝政興醫師擁有豐富的經驗,特別是在男性更年期及性功能障礙的治療上,包括陰莖靜脈截除手術、陰莖彎曲矯正手術以及人工陰莖植入手術等方面。歡迎聯繫我們的診所進行諮詢。

陰莖靜脈手術目的

陰莖靜脈滲漏造成的勃起功能障礙,就需要手術將滲漏的陰莖靜脈綁紮截除,減少靜脈血液回流以增加海綿體內的充血量,使陰莖海綿體內維持充盈飽滿狀態,達到足夠從事性行為的勃起硬度。

傳統陰莖靜脈手術

Parona在1873年首次描述為了治療一位年輕勃起功能障礙病人,在曲張的陰莖靜脈內注射高張生理鹽水,誘發靜脈血管硬化以減少靜脈血液回流的方法。直到20世紀初才開始產生一個新概念,即經由手術方法阻塞陰莖靜脈通道,可能有助於改善勃起功能障礙。根據醫學文獻及解剖教科書上所描述的陰莖靜脈血管系統(圖1),數位美國醫生(例如Duncan (1895)、Wooten (1902)與Lydston (1908))開始執行截除或綁紮深背靜脈(deep dorsal vein)以治療勃起功能障礙。Lowsley於1930年代初期提出了一種先進的陰莖腳靜脈手術 (perineal crural technique),摺疊縫合坐骨海綿體肌(ischiocavernosus)和球海綿體肌(bulbocavernosus),同時合併摺疊深背靜脈。

圖1. 傳統醫學文獻及教科書對於陰莖靜脈系統解剖構造的解說並不完全精確,主要描述淺背靜脈、深背靜脈、環狀靜脈、陰莖腳靜脈及短促的海綿體靜脈。

在文獻中消失數十年後,隨著陰莖勃起生理學的進步發展,陰莖靜脈手術在 1980年代重新興起。隨著時間的推移,陰莖靜脈手術已經從起初的單一深背靜脈血管綁紮手術,發展出更複雜的手術,包括截除陰莖靜脈、摺疊陰莖腳,以及分離尿道海綿體(spongiosum)等。後來一些學者施行更廣泛的靜脈手術,包括綁紮海綿體靜脈(cavernous vein)、陰莖腳靜脈(crural vein)、深背靜脈及其支流。有許多手術技術可用於完全去除陰莖靜脈,但是其方式可能因電燒止血而產生熱傷害,損傷圍繞球部海綿體(bulbo-spongiosus)、陰莖腳的骨骼肌及陰莖海綿體平滑肌的完整性,反而傷害勃起功能。一般普遍認為,這類手術只能達到早期的成功效果,幾乎沒有持久治癒。由於缺乏標準的手術方法,以致於陰莖靜脈手術仍存在許多爭議。儘管一些泌尿科醫師從有利治療勃起功能障礙的角度接受此一理論原則,然而美國泌尿科醫學會在1996年修改勃起功能障礙治療指南,建議陰莖靜脈手術不適合常規用於治療勃起功能障礙,自此之後,這項手術就等同被擱置放棄了。

陰莖靜脈系統新發現

1999年國內許耕榕教授等發現醫學文獻及解剖教科書上從未曾描述過的靜脈血管,經由反覆的解剖及臨床攝影檢查,掃描式與穿透式電子顯微鏡的輔助,證實陰莖靜脈眾多且複雜,除了以往所描述的深背靜脈(deep dorsal vein)系統外,還有許教授之後命名的海綿體靜脈(cavernosal vein)及動脈旁靜脈(para-arterial vein)兩組系統。深背靜脈位於陰莖背側正中間;在深背靜脈左右兩側較深處(貼近白膜)各有一條很長的海綿體靜脈,幾乎有整個陰莖海綿體的長度,並非傳統解剖教科書上所描述僅是位於陰莖腳(penile crura)短短的一小段靜脈;在深背靜脈兩側各有一條背動脈,每條背動脈則又各被兩條解剖教科書上亦未提及的動脈旁靜脈所包夾(一條是內側動脈旁靜脈,另一條是外側動脈旁靜脈)(圖2)。以上這些靜脈係匯聚龜頭、陰莖海綿體的血液後,再回到體內循環系統。

圖2. 最新發現的詳細陰莖靜脈系統解剖構造圖A.右側視圖,B.橫切面圖。陰莖靜脈系統包括淺背靜脈、深背靜脈位於陰莖背側正中間,在深背靜脈左右兩側較深處各有一條海綿體靜脈,海綿體靜脈很長,幾乎延伸達整個陰莖海綿體的長度。深背靜脈兩側各有一條背動脈,每條背動脈又各被兩條動脈旁靜脈所包夾。另有環狀靜脈及陰莖腳靜脈。

傳統的陰莖靜脈截除手術只是截除一部分陰莖深背靜脈,卻未一網打盡其餘的靜脈血管;這些未被完全截除的殘餘靜脈(residual vein),以前常被誤認為是再生的靜脈(recurrent vein),將慢慢鼓脹成為陰莖靜脈滲漏的來源,逐漸影響病人的勃起功能。以上情形可以解釋為何盛行於1990年代的陰莖靜脈手術,常因術後追蹤效果不佳而被棄之如敝屣。因此,完全了解陰莖靜脈系統的分佈,據此做為陰莖靜脈截除手術指引,才能完整處理滲漏的陰莖靜脈。

改良式陰莖靜脈截除手術

與深入了解陰莖靜脈解剖構造的同時,許教授等另外對於冰凍過的屍體進行陰莖靜脈截除手術前後動態灌流陰莖海綿體壓力測量及攝影檢查的研究,以排除陰莖勃起受到荷爾蒙、動脈血管、神經、海綿體、藥物和心理等複雜因素的交互影響,發現術後海綿體內壓(intracavernous pressure, ICP)升高,所需灌注量降低,縮短達到堅硬所需的時間,因而獲致陰莖靜脈對於勃起堅硬至關重要的結論。由於陰莖靜脈解剖構造的觀念更新,激發了靜脈手術的最新進展。許教授等人採用了一種更徹底的改良式陰莖靜脈截除手術(refined penile venous stripping surgery)技術,使用局部麻醉方式,完整綁紮截除深背靜脈、海綿體靜脈、動脈旁靜脈、環狀靜脈、兩側陰莖腳靜脈等陰莖靜脈血管。長期追蹤90.4%患者的勃起功能有進步,國際勃起功能指標在生物統計學上有顯著改善;僅有輕微併發症,包括陰莖暫時性水腫、血腫和瘀青等,沒有相關的重大併發症。。

結語

陰莖靜脈手術的目的即在於綁紮截除陰莖靜脈,阻滯陰莖靜脈血液回流,增加陰莖勃起時海綿體內的充血量,達到足夠從事性行為的勃起硬度。改良式精煉陰莖靜脈截除手術仍然是治療勃起功能障礙可行的重要選項,對於謹慎選擇手術條件良好的靜脈滲漏患者更有助益,仍有可能獲得自發性、不需其他方法協助且自然的勃起功能。

參考文獻

治療勃起功能障礙(ED)時,陰莖靜脈截除手術是治療選項之一。以下特定情況的患者可能適合接受此項手術:

患者情況適合接受陰莖靜脈截除手術的條件
對傳統治療無效已經嘗試了改變生活方式、心理諮商、藥物(例如磷酸二酯酶抑制劑)或低能量體外震波治療等非手術治療方法,但效果不佳或完全無效的患者。
陰莖靜脈血管滲漏經由專業醫師評估,確認勃起功能障礙主要或部分原因是由於陰莖靜脈滲漏,導致勃起時陰莖靜脈無法有效閉鎖,血液快速流出陰莖海綿體,不能維持勃起,此項手術可能有效改善勃起功能及硬度。
能承受手術風險經評估後,患者的健康狀況能夠承受局部麻醉和手術過程,無明顯手術禁忌症。
有積極手術意願患者瞭解手術可能帶來的效果、風險及需長期追蹤,願意接受手術治療。

值得注意的是,陰莖靜脈截除手術並非適用於所有勃起功能障礙患者。對於手術適應症的評估需要專業醫療人員根據患者的具體情況進行。謝政興醫師具有豐富經驗,在進行這類手術和相關治療方面擁有專業的知識和技術,能夠為患者提供個人化的治療建議。

經診斷有陰莖靜脈血管滲漏導致的勃起功能障礙,無以下疾病情況,可以視為符合手術適應症的條件,均能考慮施行改良式陰莖靜脈截除手術:

  • 未經治療或控制的慢性疾病(例如高血壓、糖尿病、心臟病、肺病、肝病、腎功能衰竭)
  • 神經性疾病(多發性硬化症、腦損傷、脊髓損傷等)
  • 精神性疾患(躁症、慢性憂鬱等)、酒精或藥物濫用
  • 骨盆腔手術術後
  • 攝護腺手術術後
  • 骨盆重大創傷
  • 手術區域附近有腫瘤或人工植入物
  • 已植入人工陰莖
  • 凝血功能異常(例如血友病)
  • 使用抗凝血劑
  • 其他明顯病因(例如男性荷爾蒙低下)

手術前經謹慎評估,具備以下良好預後因素的患者,可獲得更佳的手術結果,改善長期預後:

  • 原發性勃起功能障礙
  • 年齡較輕男性
  • 術前勃起功能障礙的持續時間小於2年
  • 荷爾蒙濃度正常
  • 陰莖動脈血流正常
  • 不吸煙
  • 非神經性疾病
  • 非遠端血管疾病
  • 沒有糖尿病等致病因素

如曾接受過藥物、低能量體外震波等非手術治療方式,但是勃起功能尚有不足,經診斷有陰莖靜脈血管滲漏,仍可考慮施行改良式陰莖靜脈截除手術,協助改善勃起功能。

手術原理

勃起功能障礙其中一個關鍵因素就是陰莖靜脈血管滲漏。當開始勃起時,動脈血管擴張、陰莖海綿體內平滑肌放鬆,大量血液經由陰莖動脈灌流進入陰莖海綿體內造成充血膨脹,如果此時陰莖靜脈系統不能閉鎖,發生靜脈滲漏,血液將快速流出陰莖海綿體,導致困難勃起、硬度不足或較快消軟等勃起功能障礙陰莖靜脈滲漏也有不同程度的差異,勃起硬度就會有所差別。為了達到預期的勃起效果,陰莖靜脈手術目的在於阻滯陰莖靜脈血液回流,增加陰莖勃起期間海綿體內的血液量,維持有效足夠的勃起硬度。

麻醉方式

雙重局部麻醉,包括背神經近枝阻斷術及周陰莖基部組織阻斷,只在陰莖根部注射局部麻醉藥物(圖1)。手術過程中清醒不會痛,可滑手機、使用藍芽耳機。

圖1:雙重局部麻醉技術,包括背神經近枝阻斷術(A)及周陰莖基部組織阻斷術(B),只在陰莖根部注射局部麻醉藥物。

手術傷口

下恥骨部的單一傷口,大約3公分。

如果同時執行包皮環切手術,冠狀溝下將另有一包皮環切傷口。

是否需要住院

不需住院! 手術後不需留下觀察,即可自由行走返家休息。

手術方法

手術採平躺姿勢,在手術部位施行精準的雙重局部麻醉技術,以最新了解的詳細陰莖靜脈系統解剖構造,作為執行改良式陰莖靜脈截除手術的指引(圖2)。

圖2:最新發現的詳細陰莖靜脈系統解剖構造圖A.右側視圖,B.橫切面圖。陰莖靜脈系統包括淺背靜脈、深背靜脈位於陰莖背側正中間,在深背靜脈左右兩側較深處各有一條海綿體靜脈,海綿體靜脈很長,幾乎延伸達整個陰莖海綿體的長度。深背靜脈兩側各有一條背動脈,每條背動脈又各被兩條動脈旁靜脈所包夾。另有環狀靜脈及陰莖腳靜脈。

應用顯微手術技巧,在下恥骨部表皮正中縱切長度約3公分的傷口;如果同時執行包皮環切手術,冠狀溝下將另有一包皮環切傷口。小心游離傷口內面組織(圖3-1),將陰莖本體外翻(圖3-2)。貼近白膜以微細縫線綁紮、完整截除位於陰莖背側正中間的深背靜脈及位於陰莖左右兩側的海綿體靜脈(圖3-3),動脈旁靜脈、環狀靜脈和陰莖腳靜脈等更小的陰莖靜脈血管則以微細縫線綁紮,阻滯陰莖靜脈血液回流。之後將外翻的陰莖本體歸位,以細小縫線縫合傷口完成手術,並立即以紗布纏繞包紮(圖3-4)。。手術中需保留陰莖淺背靜脈及球尿道靜脈以維持陰莖正常的血液循環。此項精細的手術出血極微量,手術過程中如偶遇出血點,不使用電燒止血,而使用微細縫線綁紮止血,以避免造成鄰近組織、動脈血管及神經的熱傷害,減少可能的併發症。

圖3:改良式陰莖靜脈截除手術

本院手術特色

  • 雙重局部麻醉
  • 單一傷口
  • 不需住院
  • 以最新發現的詳細陰莖靜脈系統解剖構造作為手術指引,陰莖靜脈截除最徹底完整。
  • 不需電燒止血,組織破壞最少。手術中如遇血管出血而使用電燒止血時,可能傷害到緊鄰近的動脈血管或神經,造成神經感覺異常、麻木感或慢性疼痛;動脈損傷則可能造成局部缺血、有組織壞死的風險。許多醫學文獻報告都指出,使用電燒止血時,局部組織遭到破壞,止血燒焦的地方即無血液循環,對於細菌的抵抗力下降,將增加傷口感染發炎的機率;即使沒有感染發炎,也易影響傷口癒合。
  • 應用精細的顯微手術技巧,提高手術安全性、減少可能併發症。本院執行其餘相關手術,包括顯微包皮環切手術、疝氣修補手術、精索靜脈曲張手術、陰莖彎曲矯正手術、人工陰莖植入手術、人工睪丸植入手術、輸精管結紮手術、陰莖背神經阻斷手術等,均依據以上原則進行,手術相對安全,將併發症發生機率降至最低。

手術預後

傳統陰莖靜脈手術早期報告短期結果令人鼓舞,短期追蹤改善的比率約50-80%;然而,長期追蹤改善的比率約31-64%。追蹤改善比率隨著長期追蹤而降低,可能的原因包括陰莖靜脈截除綁紮不完整、海綿體間血液滲漏、海綿體平滑肌功能障礙、不明血管病變、選擇的患者手術條件不佳、有潛在疾病或年齡逐漸老化等因素。

如果謹慎選擇手術條件良好患者,採用改良式陰莖靜脈截除手術,長期追蹤結果90.4%報告有進步,國際勃起功能指標在生物統計學上有顯著改善,另一研究報告顯示滿意度可達87.9%。 傳統的陰莖靜脈截除手術,文獻報告可能發生的併發症包括血腫、感染、麻木感、包皮局部缺血壞死等,但是只要熟練精細手術技巧,發生機率極低。採用改良式陰莖靜脈截除手術,僅有輕微併發症,包括可能的暫時性淋巴水腫、皮下瘀青、局部麻醉引起短暫性心悸等;長期追蹤報告,則無發生相關的重大併發症。

結語

陰莖靜脈滲漏是勃起功能障礙的一項重要關鍵因素!深入了解陰莖靜脈解剖結構的情況下,改良式陰莖靜脈截除手術的術後勃起功能,其改善程度優於傳統的陰莖靜脈手術,這在臨床經驗上已獲得印證,近期文獻報告的追蹤結果亦顯示此一趨勢,對於謹慎選擇的陰莖靜脈滲漏患者有極佳助益。

改良式陰莖靜脈截除手術仍然是治療勃起功能障礙可行且重要的選項,對於謹慎選擇手術條件良好的靜脈血管滲漏患者仍有助益,可能獲得自發性、不需其他方法協助且自然的勃起。 將陰莖血管靜脈手術整合到目標導向的治療方法中,包括心理諮詢、治標藥物(例如磷酸二酯酶抑製劑)、低能量體外震波治療、補充男性荷爾蒙等方法多管齊下,將目標導向的治療策略最佳化。如果所有的其他治療方法都失效,患者仍有機會選擇人工陰莖植入手術。

期刊論文

  1. Hsu GL(許耕榕), Hsieh CH(謝政興), Chen HS, Ling PY, Wen HS, Liu LJ, Chen CW, Chua C. The advancement of pure local anesthesia for penile surgeries: can an outpatient basis be sustainable (純粹局部麻醉施行陰莖手術的新進展). Journal of Andrology. 28(1):200-205, 2007.
  2. Hsu GL, Zaid UX, Hsieh CH (謝政興), Huang SJ. Acupuncture assisted local anesthesia for penile surgeries (針灸輔助局部麻醉下施行陰莖手術). Translational Andrology and Urology. 2(4):291-300, 2013.
  3. Hsu GL(許耕榕), Hsieh CH(謝政興), Wen HS, Hsu WL, Chen YC, Chen RM, Chen SC, Hsieh JT. The effect of electrocoagulation on the sinusoids in the human penis (電燒止血對於人類陰莖海綿體的影響). Journal of Andrology. 25(6):954-959, 2004.
  4. Hsu GL(許耕榕), Hsieh CH(謝政興), Wen HS, Chiang HS. Penile venous anatomy: application to surgery for erectile disturbance (陰莖靜脈解剖構造:在勃起功能障礙手術中的應用). Asian Journal of Andrology. 4(1):61-66, 2002.
  5. Hsu GL(許耕榕), Hsieh CH(謝政興), Wen HS, Chen YC, Chen SC, Mok MS. Penile venous anatomy: an additional description and its clinical implication (陰莖靜脈解剖構造:附加描述及其臨床意涵). J Androl. 2003; 24: 921-927.
  6. Hsu GL(許耕榕), Hsieh CH(謝政興), Wen HS, Hsu WL, Wu CH, Fong TH, Chen SC, Tseng GF. Anatomy of the human penis: the relationship of the architecture between skeletal and smooth muscles (人類陰莖解剖構造:骨骼肌和平滑肌之間的結構關係). Journal of Andrology. 25:426-431, 2004.
  7. Hsieh CH(謝政興), Wang CJ, Hsu GL(許耕榕), Chen SC, Ling PY, Wang T, Fong TH, Tseng GF. Penile veins play a pivotal role in erection: the hemodynamic evidence (陰莖靜脈在勃起中扮演關鍵角色:血液動力學上的證據). International Journal of Andrology. 28(2):88-92, 2005.
  8. Chen SC, Hsieh CH(謝政興), Hsu GL(許耕榕), Wang CJ, Wen HS, Ling PY, Huang HM, Tseng GF. The progression of the penile vein: could it be recurrent (陰莖靜脈的進展:陰莖靜脈手術後是否會復發)? Journal of Andrology. 26(1):53-60, 2005.
  9. Wen HS, Hsieh CH(謝政興), Hsu GL(許耕榕), Kao YC, Ling PY, Huang HM, Wang CJ, Einhorn EF. The synergism of penile venous surgery and oral sildenafil in treating patients with erectile dysfunction (陰莖靜脈截除手術與口服威而剛治療勃起功能障礙的協同作用). International Journal of Andrology. 28(5):297-303, 2005.
  10. Hsu GL(許耕榕), Chen HS, Hsieh CH(謝政興), Lin PL, Wen HS, Liu LJ, Chen CW, Liu MW. Insufficient response to venous stripping surgery: is the penile vein recurrent or residual (陰莖靜脈截除手術後反應不佳:陰莖靜脈復發或殘留?). Journal of Andrology. 27(5):700-706, 2006.
  11. Hsu GL(許耕榕), Chen HS, Hsieh CH(謝政興), Lee WY, Chen KL and Chang CH. Salvaging penile venous stripping surgery (陰莖靜脈截除挽救手術). Journal of Andrology. 31(3):250-260, 2010.
  12. Hsu GL(許耕榕), Chen HS, Hsieh CH(謝政興), Lee WY, Chen KL and Chang CH. Clinical experience of a refined penile venous stripping surgery procedure for patients with erectile dysfunction: is it a viable option (精煉的改良式陰莖靜脈截除手術治療勃起功能障礙的臨床經驗:手術是可行的選擇?). Journal of Andrology. 31(3):271-280, 2010.
  13. Hsu GL(許耕榕), Hung YP, Tsai MH, Hsieh CH(謝政興), Chen HS, Molodysky E, Huynh CC, Yu HJ. Penile veins are the principal component in erectile rigidity: a study of penile venous stripping on defrosted human cadaver (陰莖靜脈是達成勃起硬度的主要因素:在解凍的人類屍體上進行陰莖靜脈截除手術的研究). Journal of Andrology. 33:1176-1185, 2012.
  14. Hsieh CH(謝政興), Hsieh JT, Chang SJ, Chiang IN, Yang SSD. Penile venous surgery for treating erectile dysfunction: past, present, and future perspectives with regard to new insights in venous anatomy (陰莖靜脈手術治療勃起功能障礙的過去、現在與未來:陰莖靜脈解剖學的新見解). Urological Science. 27(2):60-65, 2016.
  15. Hsieh CH(謝政興), Hsu GL(許耕榕), Chang SJ, Yang SSD, Liu SP, Hsieh JT. Surgical niche for the treatment of erectile dysfunction (手術治療勃起功能障礙的利基). International Journal of Urology. 2020; 27: 117-133.

書籍著作

  1. Cheng-Hsing Hsieh (謝政興), Geng-Long Hsu. Current role of vascular surgery (arterial and venous) in erectile dysfunction (當前動脈及靜脈血管手術在勃起功能障礙中的角色), in INTERNATIONAL BOOK OF ERECTILE DYSFUNCTION, M.L. Djordjevic and F.E. Martins, Editors. 2016, Nova Science Publishers, Inc.: New York. chap. 9, pp. 129-157. ISBN: 978-1-63485-289-0
  2. Geng-Long Hsu, Cheng-Hsing Hsieh (謝政興), Eric Allaire. Vascular (Arterial and Venous) Surgery for Erectile Dysfunction (血管(動脈與靜脈)手術治療勃起功能障礙), in Textbook of Male Genitourethral Reconstruction, Francisco E. Martins, Sanjay B. Kulkarni and Tobias S. Köhler, Editors. 2020, Springer Nature: Switzerland AG. chap. 50, pp. 663-678. ISBN: 978-3030214463  
  3. Cheng-Hsing Hsieh (謝政興)、Geng-Long Hsu (許耕榕). 治療勃起功能障礙 – 手術治療(Erectile Dysfunction – Surgical Management).書名:男性性功能障礙 – 臨床診治全攻略 (Male Sexual Dysfunction – A Complete Guide to Diagnosis and Treatment), 陳煜、簡邦平、蔡維恭、陳卷書編輯. 合記圖書出版社, 2023. 第三篇,第17章,頁245-262.  
  4. Cheng-Hsing Hsieh (謝政興)、Geng-Long Hsu (許耕榕). 勃起功能障礙 – 手術治療 (Erectile Dysfunction – Surgical Treatment). 書名:臨床泌尿學 (CLINICAL UROLOGY).郭漢崇、賴明坤、楊啟瑞、黃一勝、余燦榮、陳進典、崔克宏,編輯. 台灣泌尿科醫學會, 2012.第八篇,第54章,頁1037-1049. 
  5.  Geng-Long Hsu (許耕榕)、Cheng-Hsing Hsieh (謝政興). 書名:A LABORATORY MANUAL FOR POTENCY MICROSURGERY (性功能顯微手術實驗訓練手冊). 許耕榕、謝政興,編輯.

參考文獻

  1. Das S. Early history of venogenic impotence. Int J Impot Res. 1994; 6: 183–189.
  2. Wespes E, Schulman CC. Venous leakage: surgical treatment of a curable cause of impotence. J Urol. 1985; 133: 796-798.
  3. Lue TF. Penile venous surgery. Urol Clin North Am. 1989; 16: 607-611.
  4. Lue TF. Surgery for crural venous leakage. Urology. 1999; 54: 739-741.
  5. Bennett AH, Rivard DJ, Blanc RP, Moran M. Reconstructive surgery for vasculogenic impotence. J Urol. 1986; 136: 599-601.
  6. Berardinucci D, Morales A, Heaton JP, Bloom S. Surgical treatment of penile veno-occlusive dysfunction: is it justified? Urology. 1996; 47: 88-92.
  7. Montague DK, Barada JH, Belker AM, et al. Clinical guidelines panel on erectile dysfunction: summary report on the treatment of organic erectile dysfunction. The American Urological Association. J Urol. 1996; 156: 2007-2011.
  8. Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Chen YC, Chen SC, Mok MS. Penile venous anatomy: an additional description and its clinical implication. J Androl. 2003; 24: 921–927.
  9. Hsu GL, Hung YP, Tsai MH, et al. Penile veins are the principal component in erectile rigidity: a study of penile venous stripping on defrosted human cadavers. J Androl. 2012; 33: 1176-1185.
  10. Hsu GL, Chen HS, Hsieh CH, Lee WY, Chen KL, Chang CH. Clinical experience of a refined penile venous stripping surgery procedure for patients with erectile dysfunction: is it a viable option? J Androl. 2010; 31: 271-280.
  11. Hsieh CH, Hsu GL, Chang SJ, Yang SSD, Liu SP, Hsieh JT. Surgical niche for the treatment of erectile dysfunction. Int J Urol. 2020; 27: 117-133.
  12. Hwang TI, Yang CR. Penile vein ligation for venogenic impotence. Eur Urol. 1994; 26: 46.
  13. Hsu GL, Chen HS, Hsieh CH, et al. Insufficient response to venous stripping surgery: is the penile vein recurrent or residual? J Androl. 2006; 27: 700-706.

口服藥物治療是目前最常見的治療方法之一,包括第5型磷酸二脂酶抑制劑 (PDE5 inhibitors),例如威而鋼(Viagra)、犀利士(Cialis)、賽倍達(Spedra)和樂威壯(Levitra)等。這些藥物可以增加陰莖血流,幫助及維持勃起,這是最簡便的方法。此類勃起功能障礙藥物皆為處方藥,須經由醫師評估處方才能安心服用,尤其是有心肺疾病的患者,更需謹慎小心藥物安全。如果口服藥物治療效果改善有限,仍需合併採用其他治療方法。

另一種方法是陰莖海綿體內藥物注射治療,直接將藥物注射到陰莖海綿體內,使海綿體動脈擴張,造成陰莖充血勃起,臨床效果比第5型磷酸二脂酶抑制劑更快速有效,但需患者自己操作注射針具。此外,頻繁且長期的藥物注射陰莖海綿體,學理上可能造成陰莖海綿體內小損傷,增加纖維化風險。

Sildenafil屬於磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase inhibitor),商品名為威而鋼(Viagra),1998年美國FDA正式批准上市,是第一個有效治療勃起功能障礙的口服藥物。其後不同藥廠又陸續上市數種不同的磷酸二酯酶抑制劑藥物,包括Tadalafil(Cialis, 犀利士)、Avanafil(Spedra, 賽倍達)、Vardenafil (Levitra, 樂威壯)等,造福無數男性患者。過了藥物專利保護期後,目前又有許多學名藥加入上市。學名藥的劑量與成分與原廠藥物相同,作用機轉與療效也相同,可以有不同的選擇。

藥理作用

磷酸二酯酶抑制劑的藥理作用在於抑制磷酸二酯酶活性,促進生成環磷酸鳥苷(cGMP),使動脈血管擴張,陰莖海綿體的平滑肌放鬆,大量血液灌流進入陰莖海綿體內,充血膨脹而造成陰莖勃起。

特別提醒

  • 磷酸二酯酶抑制劑並不是荷爾蒙也不是春藥,使用這些藥物並不會增加性慾,若無性刺激而也難有勃起反應。
  • 即使屬於同一類藥物,不同的藥物仍有不同的特性及可能的副作用(表1),反應因人而異。
  • 此類勃起功能障礙藥物皆為處方藥,須經由醫師評估處方才能安心服用,尤其是有心肺疾病的患者,更需謹慎小心藥物安全。
  • 如果口服藥物治療效果改善有限,仍需合併採用其他治療方法。
副作用Sildenafil (威而鋼)Tadalafil (犀利士)Avanafil (賽倍達)Vardenafil (樂威壯)
頭痛12.80%14.50%9.30%16%
熱潮紅10.40%4.10%3.70%12%
消化不良4.60%12.30%不常見4%
鼻塞1.10%4.30%1.90%10%
頭暈1.20%2.30%0.60%2%
視覺異常1.90%<2%
背痛6.50%<2%
肌肉痛5.70%<2%
表1: 不同的藥物仍有不同的特性及可能的副作用,反應因人而異。

注意事項

  • 服用時間:建議一天只服用一次,在性行為前1小時服用。服用後1小時,仍需有性刺激才會協助逐漸勃起。
  • 藥效持續性:威而鋼、賽倍達、樂威壯: 5小時,犀利士: 24-36小時。
    • 威而鋼、賽倍達、樂威壯: 需空腹或飯後2小時服用
    • 犀利士: 不需空腹即可服用。
  • 避免與降血壓藥物、尤其是硝酸鹽類 (Nitrates) 藥物同時服用,以免血壓下降太多,造成暈眩或休克。以下為一些常見的”硝酸鹽類口服藥物:Amyl Nitrite, Nitroglycerin, Tridil, Nitroderm ,Nitrostat, Imdur, Corangin, Ismo, Isormol, Nitorol, Isoket, Isordil, Sorbitrate, Cardilate, Glyceryl trinitrate, Nitrocotin, Pectolex, Nipride.
  • 藥物服用後,如發生陰莖持續或異常勃起超過3小時,需急診處理。

參考文獻

  • Salonia A, Bettocchi C, Capogrosso P, et al. Treatment of erectile dysfunction. In. EAU Guidelines on sexual and reproductive health. pp. 48-55, 2023

勃起功能障礙(陽痿)是指無法達到或維持足夠的勃起,以進行滿意的性行為。治療方法有時需多管齊下,可以根據患者的具體情況和健康狀態優先選擇最適切治療方式。以下是幾種常見的治療方法:

勃起功能障礙治療方法介紹表

治療方法簡介
心理諮詢和行為療法針對由心理因素引起的問題,提供心理諮詢和行為療法。
藥物治療包括口服藥物如威而鋼、犀利士等,可以增加陰莖血流,幫助勃起。
男性荷爾蒙補充療法適用於睪固酮(男性荷爾蒙)不足的患者,提升睪固酮濃度以改善勃起功能。
低能量體外震波治療利用低能量體外震波刺激海綿體內血管生長,改善勃起功能。
陰莖真空吸引器通過負壓原理促進血液流入陰莖,然後使用彈性環維持勃起。
泌尿外科微創手術包括陰莖靜脈截除手術人工陰莖植入手術

心理諮詢和行為療法

對於部分由心理因素引起的勃起功能障礙,如焦慮、壓力或憂鬱,心理諮詢和行為療法可能有幫助。

藥物治療

口服藥物治療是目前最常見的治療方法之一,包括第5型磷酸二脂酶抑制劑 (PDE5 inhibitors),例如威而鋼(Viagra)、犀利士(Cialis)和賽倍達(Spedra)等。這些藥物可以增加陰莖血流,幫助及維持勃起。另一種方法是陰莖海綿體內藥物注射療法,直接將藥物注射到陰莖海綿體內,使海綿體動脈擴張,造成陰莖充血勃起,臨床效果比第5型磷酸二脂酶抑制劑更快速有效,但需患者自己操作注射針具。

男性荷爾蒙補充療法

如果勃起功能障礙是由於低睪固酮造成,可以考慮以藥物補充提升睪固酮濃度,改善勃起功能。

低能量體外震波治療

利用低能量體外震波衝擊陰莖海綿體,促使陰莖海綿體內缺血組織新生血管,增加海綿體內血流量及充血功能,以改善血管性勃起功能障礙。

陰莖真空吸引器

經由負壓抽真空原理,使血液流入陰莖,然後將一個橡膠彈性環套在陰莖根部以維持勃起。此方法需患者自己能靈活操作器具。

泌尿外科微創手術

包括陰莖静脈截除手術和人工陰莖植入手術。多數勃起功能障礙患者為血管性因素所導致,其中以陰莖静脈滲漏佔多數。

陰莖静脈截除手術

陰莖静脈截除手術即是綁紮滲漏的靜脈血管,阻滯陰莖静脈血液回流,達到協助陰莖勃起的功效。

人工陰莖植入手術

人工陰莖植入手術則是在其他治療方法無效時的最後方法,經由植入2支半硬式或可充水式的裝置以協助勃起。

什麼是泌尿外科微創手術?

泌尿外科微創手術醫師

謝政興醫師在這方面具有豐富的專業知識和經驗,已發表多篇相關的國際性醫學論文,尤其擅長低能量體外震波治療、陰莖靜脈截除手術、人工陰莖植入手術等治療男性勃起功能障礙的微創手術。如有陰莖彎曲,可同時執行陰莖彎曲矯正手術。患者可根據自身情況,與醫師討論選擇最適合的治療方法,並可向謝醫師諮詢具體的治療計畫,以達到最佳的治療效果。

勃起功能障礙(Erectile Dysfunction, ED)是常見的男性性功能障礙,治療前應先作詳細的評估與檢查,包含詳細的病史詢問、理學檢查、抽血檢驗、陰莖都卜勒超音波檢查及雙套陰莖海綿體攝影檢查等。

詳細的病史詢問

  • 詳細的病史和性史詢問
  • 伴侶的性健康狀況
  • 性刺激勃起和晨間勃起的硬度和持續時間
  • 性慾、性喚起、射精和性高潮問題
  • 影響勃起功能的不同潛在因素

男性性健康調查量表(SHIM):源於國際勃起功能指標量表(IIEF-5),評估不同的性功能領域和整體滿意度

勃起硬度評分(EHS):評估陰莖硬度

男性荷爾蒙低下評估量表(ADAM):評估男性荷爾蒙低下相關症狀

重點理學檢查

  • 陰莖異常(例如尿道下裂、先天性彎曲或佩羅尼氏症)
  • 攝護腺疾病
  • 男性荷爾蒙低下病徵
  • 心血管和神經系統狀態

實驗室(抽血)檢驗

  • 空腹血糖、醣化血色素(HbA1c)
  • 血脂肪
  • 睪固酮(男性荷爾蒙)
  • 其他抽血檢驗項目

陰莖彩色都卜勒超音波檢查(Color duplex Doppler ultrasonography (CDDU)

超音波是利用聲波來產生軟組織的影像。高階的陰莖都卜勒超音波檢查可以評估陰莖白膜、硬結及鈣化程度、海綿體纖維化的情形,並測量陰莖及血管周徑(圖1A)。

陰莖都卜勒超音波檢查特別用於評估觀察陰莖勃起功能,測量陰莖的血流參數,了解動脈血流情形,是否存在有陰莖動脈灌流不足造成動脈性勃起功能障礙或陰莖靜脈滲漏性勃起功能障礙等問題(圖1B)。

圖1: A) 陰莖曾經受傷或有佩諾尼氏症,導致海綿體或白膜產生鈣化及硬結

B) 也會影響海綿體結構及動脈血流灌流,容易產生血管性勃起功能障礙,包括陰莖靜脈血管滲漏。

另外也可能造成陰莖彎曲、嚴重的沙漏式變形(陰莖兩端粗、中間一段變細)、勃起疼痛不適、及心理挫折焦慮等。如果陰莖彎曲矯正手術前即有勃起硬度問題,超過30%的患者術後硬度可能會再降低。因此,術前陰莖都卜勒超音波檢查評估勃起功能十分重要。

圖2: A) 陰莖橫切面: 都卜勒超音波檢查呈現左側海綿體有鈣化。 B) 陰莖縱切面: 都卜勒超音波檢查顯示海綿體鈣化處包夾住海綿體動脈,影響海綿體動脈血流。

雙套陰莖海綿體攝影檢查(Dual pharmaco-cavernosography)

雙套海綿體攝影檢查可以觀察評估陰莖勃起功能,同時清楚呈現完整的陰莖靜脈血管系統及靜脈血管分布情形(圖3A),另外也可以輔助診斷陰莖靜脈滲漏(圖3B)。如果病人同時有陰莖彎曲及陰莖靜脈滲漏造成的勃起功能障礙,需同時接受陰莖彎曲矯正手術及陰莖靜脈截除手術時,可以清楚確認靜脈血管所在位置,這將是手術的重要參考依據。

圖3: A)雙套陰莖海綿體攝影檢查可以評估觀察陰莖勃起功能,清楚呈現完整的陰莖靜脈血管系統。 B) 雙套陰莖海綿體攝影檢查可以同時評估觀察陰莖彎曲及陰莖靜脈滲漏(白色箭號處)造成的勃起功能障礙。

結語

結合詳細的病史詢問、理學檢查、抽血檢驗、陰莖都卜勒超音波造影檢查及雙套海綿體攝影檢查,將提供勃起功能障礙客觀且完整的功能評估。

參考文獻

  1. Shindel AW, Lue TF. Physiology of penile erection and pathophysiology of erectile dysfunction. In: Partin AW, Dmochowski RR, Kavoussi LR, Peters CA (eds). Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, Chapter 68, 2021.
  2. Salonia A, Bettocchi C, Capogrosso P, et al. Management of erectile dysfunction. In. EAU Guidelines on sexual and reproductive health. pp. 64-73, 2023

定義勃起功能障礙(Erectile Dysfunction, ED)是常見的男性性功能障礙,其定義為「無法達到和(或)維持足夠的勃起,以進行滿意的性行為」。現在均以”勃起功能障礙”一詞取代過時的貶義詞”陽痿”。

流行病學流行病學數據顯示全球勃起功能障礙的盛行率和發生率極高。美國麻州男性老化研究 (MMAS)報告波士頓地區40-70歲、非收容機構男性的總體盛行率為52%。在針對30-80歲男性的另一項研究中,勃起功能障礙的盛行率會隨著年齡增長而增加。

勃起功能障礙有許多不同的原因,依功能上的分類可大致分為器質性(生理性)與精神性(心理性)兩大類。以下所列包括造成勃起功能障礙的不同因素及引發該因素的疾病:

一、血管性因素

  • 動脈型血液灌流不足
  • 海綿體:組織老化、纖維化、鈣化等
  • 靜脈型:靜脈血管滲漏
  • 混合

可能引發的疾病包括:肥胖、心血管疾病(如高血壓、冠狀動脈疾病、週邊血管病變)、糖尿病、高血脂症、代謝症候群、重大骨盆腔手術(例如根治性攝護腺切除手術)或放射線治療。抽煙、缺乏規律運動亦是重要影響因素。

二、神經性因素

  • 中樞神經
  • 週邊神經

可能引發的疾病包括:退化性疾病(如多發性硬化症、帕金森氏症等)、脊髓損傷或疾病、中風、中樞神經系統腫瘤、糖尿病、慢性腎衰竭、慢性肝衰竭、多發性神經病變、重大骨盆腔手術或放射線治療、尿道手術等

三、解剖學或結構性因素

可能引發的疾病包括:包莖、佩洛尼氏病、陰莖彎曲、尿道下裂、陰莖癌等

四、荷爾蒙因素

可能引發的疾病包括:糖尿病、代謝症候群、性腺功能低下症、甲狀腺機能亢進、皮質醇增多症、皮質醇減少症、腦下垂體功能低下症、多發性內分泌疾病等

五、綜合性因素

可能引發的疾病包括:慢性全身性疾病(如糖尿病、高血壓、代謝症候群、慢性腎臟病、慢性肝臟疾病、高尿酸血症、慢性阻塞性肺病、風濕病)、牛皮癬、痛風性關節炎、僵直性脊椎炎、非酒精性脂肪肝、慢性牙周炎、隅角開放性青光眼、發炎性腸道疾病、慢性疲勞症候群、過敏性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸中止症、憂鬱症等

六、藥物誘發

可能引發的疾病包括:抗高血壓藥物、抗憂鬱劑、抗精神病藥物、抗雄性激素藥物、娛樂性藥物(例如海洛因、古柯鹼、大麻、美沙酮、合成藥物、同化類固醇(蛋白質同化劑)、酒精攝取過量)

七、外傷

  • 陰莖骨折
  • 骨盆骨折

八、心理性因素

  • 廣泛類型(例如缺乏性喚起衝動、性親密關係障礙)
  • 情境類型(例如: 與伴侶相關、完成式焦慮)

患者的勃起功能障礙可能不只有單一因素,需評估及檢查才能了解可能的原因並提供相關治療建議。

包皮是包覆在陰莖及龜頭外面的一層皮膚。大部分的新生兒包皮與龜頭是自然粘合在一起的,包皮無法翻轉褪下來,稱為生理性包莖(physiological phimosis)。隨著成長發育在冠狀溝附近皮膚裏有許多皮脂腺,分泌一種特殊味道的黃白色泥狀物質,稱為包皮垢(smegma)。

包皮垢逐漸在包皮與龜頭間堆積,將包皮與龜頭分開,產生包皮與龜頭之間的空腔稱為包皮腔(preputial sac)。因此在三歲前,90%的小孩包皮都可部份翻轉褪下,甚至褪到龜頭下方的冠狀溝。

何謂包皮過長(Redundant prepuce)?

包皮過長一般是指包皮將整個陰莖及龜頭包住,龜頭不能自然外露;但清洗時通常可以使包皮翻轉褪下露出龜頭。

何謂包莖(Phimosis)?

包莖與包皮過長不同。包莖是指包皮前方開口太緊,包皮不能翻轉褪下露出龜頭。排尿時尿液容易聚積在包皮腔內,使包皮膨大如汽球(ballooning)。小孩包莖以類固醇藥膏塗抹,有的效果不錯,包皮會逐漸翻轉褪下。

包皮的好處有哪些?

包皮可以保護龜頭,避免過度受外界環境刺激。

包皮的壞處有哪些?

  • 包皮過長、尤其是包莖,容易在包皮腔中積存包皮垢,混合殘餘的尿液,產生怪味道,並容易引起感染發炎,引起包皮龜頭炎;如長期慢性發炎,可導致包皮及龜頭皮膚慢性病變,增厚、形成白斑、角化變形等。
  • 未割包皮的小孩較易泌尿道發炎感染。
  • 包莖或包皮開口狹窄易引起包皮嵌頓。包皮開口狹窄處有一包皮環,是整段包皮最緊的部位,如因性交或手淫,包皮翻轉褪下到冠狀溝,狹窄的包皮環卡在陰莖冠狀溝上而又未能及時推回原位或將包皮環切開時,包皮環遠端的包皮及龜頭將因血液循環受阻而腫脹,甚至缺血壞死。
  • 包皮覆蓋在龜頭上,夏日潮濕的氣候有時易引起龜頭皮膚濕疹,出現點狀小紅疹。
  • 未割包皮的男性,產生陰莖癌的比率較高。
  • 包皮過長是否易傳染性病,目前仍無定論。然而有些研究顯示割包皮可降低感染疱診的機率。
  • 最近有研究指出,包皮內襯的黏膜細胞易受愛茲病毒功擊感染,割包皮可降低感染愛茲病的機率。
  • 有些研究認為包皮垢進入女性陰道,長期慢性刺激子宮頸,可能誘發子宮頸癌,但目前仍無定論。然而包皮過長且帶有人類乳突病毒的男性,確實會增加女性伴侶罹患子宮頸癌的機率。

包皮龜頭炎的症狀為何?

包皮紅腫、癢、痛、有黃色膿樣分泌物、小便困難,甚至因上行性感染泌尿系統,有尿路感染、發燒、菌血症等相關症狀。

包皮經常發炎會使包皮開口粘黏狹窄,產生續發性包莖,更易引起包皮發炎;包皮及龜頭皮膚長期慢性發炎病變將產生皮層增厚、形成白斑、角化變形。

附註1:Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Hsieh JT, Chiang HS. Outpatient surgery for penile venous patch with the patient under local anesthesia. Journal of Andrology. 24(1):35-9, 2003.

附註2:Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Chen SC, Chen YC, Liu LJ, Mok MS, Wu CH. Outpatient penile implantation with the patient under a novel method of crural block. International Journal of Andrology. 27:147-51, 2004.

附註3:Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Hsu WL, Chen YC, Chen RM, Chen SC, Hsieh JT. The effect of electrocoagulation on the sinusoids in the human penis. Journal of Andrology. 25(6):954-9, 2004.

手術適應症

一、嘗試生育的成年男性如果以下四項皆符合則須接受治療

•    可觸摸到的精索靜脈曲張

•    男性不孕(有臨床症狀之精索靜脈曲張、精蟲稀少、不孕超過兩年或是不明原因不孕之患者)

•    女性伴侶無不孕情形或是可治療的不孕病症

•    男性有一次以上的精液異常檢查結果

二、青少年如果有可觸摸之精索靜脈曲張,加上患側有睪丸萎縮的現象,患側睪丸與對側睪丸有2ml或是20%的體積差距,就需接受治療。

三、陰囊或鼠蹊部疼痛不適已干擾到日常生活

四、精索靜脈曲張合併有早發性射精,可以考慮手術治療。

五、精索靜脈曲張合併有勃起功能障礙,可以考慮手術治療。

參考文獻

  1. 2022台灣泌尿科醫學會(TUA)泌尿科治療指引
  2. Salonia A, Bettocchi C, Capogrosso P, et al. Premature ejaculation. In. EAU Guidelines on sexual and reproductive health. pp. 64-73, 2023
  3. Lotti F, Corona G, Mancini M, et al. The association between varicocele, premature ejaculation and prostatitis symptoms: possible mechanisms. J Sex Med. 2009;6(10):2878–2887.
  4. Abu El-Hamd M, Abdel Hameed FA. The Role of Varicocelectomy on Patients with Premature Ejaculation and Varicoceles. 2016;3(4):121–125. Journal of Integrative Nephrology and Andrology.
  5. Zohdy W, Ghazi S, Arafa M. Impact of varicocelectomy on gonadal and erectile functions in men with hypogonadism and infertility. J Sex Med 2011; 8: 885–93.
  6. Ji B, Jin XB. Varicocele is associated with hypogonadism and impaired erectile function: a prospective comparative study. Andrologia. 2017;49(6). doi:10.1111/and.12683, 10.1111/and.12683

早發性射精(Premature ejaculation)又稱早洩,是最常見的男性性功能障礙之一。根據統計,國內約有20-30%的男性受到早洩的困擾,其中又以二、三十歲的男性居多。後續的影響包含勃起功能障礙、增加心理壓力、對於性的焦慮感、降低自尊心、情緒低落、甚至後續引發的心理反應導致伴侶之間的關係緊張。

陰莖背神經(Dorsal nerve of penis)

陰莖背神經是陰部神經(Pudendal nerve)最深的分枝。陰部神經源於第2,3,4節薦椎神經,沿著骨盆壁內側行走,伴隨陰部內動脈穿越陰部神經管,分出會陰神經(perineal nerve)及陰莖背神經。陰莖背神經沿著恥骨下支邊緣向前行進,位於泌尿生殖隔膜的上層和下層之間。穿過下層後與陰莖背動脈併行於陰莖背側,陰莖兩側各有一條背神經及其細分枝,直達龜頭部(圖一)。

圖一: 陰莖背神經是陰部神經(Pudendal nerve)最深的分枝,陰莖兩側各有一條背神經及其細分枝,直達龜頭部。

選擇性背神經阻斷手術(selective dorsal neurotomy, SDN)原理

早洩的病因尚不清楚,目前普遍認為心理因素和生物學因素都很重要,包括焦慮、陰莖背神經過度敏感、血清素(serotonin, 5-hydroxytryptamine (5-HT))受體功能障礙等。有研究報告指出早洩患者的振動閾值(vibration threshold)明顯低於正常男性,這意味早洩患者對陰莖刺激有異常增強的感覺反應。另有研究報告顯示,原發性早洩患者的陰莖背神經數量較一般正常人多,過多的陰莖背神經可能增加敏感性。因此可以合理認為,如果使陰莖的感覺變得較不敏感,即能延遲射精時間。

在上述假設前提下,臨床上已廣泛使用藥物以達到一定程度的陰莖減敏作用,進而有效延長”陰道內射精延遲時間”(intravaginal ejaculation latency time, IELT),但不會對射精感覺和性滿意度產生不利影響。選擇性背神經阻斷手術是陰莖減敏的另一替代方法,近來常用於對心理/行為療法反應不佳、口服藥物無顯著良好效果或不喜歡口服藥物、塗抹局部麻醉藥物的病人,藉以延遲射精時間,改善早洩症狀。

Tullii RE等學者最早於1993年提出陰莖背神經選擇性阻斷手術,作為早洩另一治療選擇。近年來,採用選擇性背神經阻斷手術(selective dorsal neurotomy, SDN)作為早洩的治療方法,在許多國家已逐漸盛行,陸續發表相關的研究報告。

是否與包皮環切手術合併進行?

有些學者認為切除多餘的包皮可以延長性行為的時間,對於治療早洩有正面效果。包皮環切手術後龜頭暴露在外,龜頭的上皮細胞變得角質化,可以減少龜頭部分敏感性。如包皮過長或包莖,視情況需要,可以同時進行包皮環切手術,減少術後包皮腫脹,較容易保持清潔衛生,降低得到性傳染疾病的風險。

微創陰莖背神經阻斷手術

源於醫學文獻報告的選擇性背神經阻斷手術並加以改良,微創選擇性背神經阻斷手術是應用精細的顯微手術技巧阻斷部分背神經分支,以治療因陰莖過度敏感而導致的早洩,在局部麻醉下進行。手術時採平躺姿勢,於陰莖深部及周圍使用創新的雙重局部麻醉方法,延長有效麻醉時間。手術時在龜頭冠狀溝下方選擇適當位置將包皮切出一道環狀傷口並將包皮褪下,小心游離傷口內面筋膜組織,需保留鄰近血管及正常組織。在陰莖兩側選擇部分的背神經分支,仔細小心分離且避免傷害鄰近組織,以細線綁紮並截斷分離出的背神經分支,阻斷部分神經傳導,降低神經的敏感度以延遲射精時間(圖二)。最後使用可吸收微細縫線縫合傷口,完成手術。

圖二: 仔細小心分離出陰莖背神經分支,以細線綁紮並截斷,阻斷部分神經傳導,降低神經的敏感度以延遲射精時間。

本院手術特色

  • 本院採用新式雙重局部麻醉方式,執行微創選擇性背神經阻斷手術。手術過程中清醒不會痛,可滑手機、使用藍芽耳機。
  • 單一傷口位於龜頭冠狀溝下方。
  • 不需住院! 手術後不需留下觀察,即可自由行走返家休息。
  • 可與包皮環切手術合併進行。
  • 不需電燒止血,組織破壞最少。由於陰莖的體積不大,血管與神經系統相當接近,手術時使用電燒止血可能傷害到緊鄰的陰莖背動脈、背神經叢或周圍組織,造成神經感覺異常、麻木感或慢性疼痛、局部組織缺血壞死或勃起功能障礙(陽痿)。許多醫學文獻報告指出,使用電燒止血時,局部組織遭到破壞,止血燒焦的地方無血液循環,對細菌的抵抗力下降,將增加傷口感染發炎的機率;即使沒有發炎感染,也易影響傷口較難癒合。微創選擇性背神經阻斷手術過程中不需使用電燒止血,如遇小出血點,採用微細縫線綁紮止血,組織破壞最少,出血極微量。
  • 應用精細的顯微手術技巧,提高手術安全性、減少可能併發症。本院執行其餘相關手術,包括顯微包皮環切手術、疝氣修補手術、精索靜脈曲張手術、陰莖靜脈截除手術、陰莖彎曲矯正手術、人工陰莖植入手術、人工睪丸植入手術、輸精管結紮手術等,均依此原則進行,手術相對安全,將併發症發生機率降至最低。

手術結果及滿意度

一些研究報告顯示,選擇性背神經阻斷手術可以有效延遲射精,但不會對勃起功能產生不利影響,有效改善比率達80%至95%,而且增強控制射精的能力。有一篇研究報告選擇性背神經阻斷手術後,感知控制能力顯著提高,延遲陰道內射精時間,平均 IELT 增加 2.7分鐘(較手術前增加2.5倍)(術前和術後IELT分別為1.1±0.9分鐘 vs 3.8±3.1 分鐘,p<0.01),包皮環切手術後平均 IELT 增加 0.3分鐘(較手術前增加0.25倍)。一項研究報告顯示22-30歲年齡組的手術成功率最高(95.24%), 31–37歲年齡組的手術成功率70%,38-45歲年齡組的手術成功率65%。

根據 Alyaev 和 Akhvlediani 的研究報告,選擇性背神經阻斷手術可以有效延遲陰道內射精時間(IELT由53,6±12,7秒延長到 335,6±81,5秒,增加6倍),改善88%原發性早洩患者的滿意度。韓國性醫學暨男性學醫學會 (KSSMA) 的調查報告顯示,96.6%的早洩患者對選擇性背神經阻斷手術感到滿意,可能的併發症包括早洩復發(10.2%)、龜頭疼痛或感覺異常(3.8%)、勃起功能障礙(0.4%)。另一項研究報告可能的併發症包括龜頭疼痛不適(4.9%)、陰莖水腫(4.2%)、手術傷口破裂(2.1%)、延遲性射精(0.6%)。依合理推測,阻斷的神經分支越多,延遲射精時間就越長;然而阻斷過多的背神經也可能有導致陰莖感覺喪失的風險,進而產生勃起功能障礙。因此,控制背神經的阻斷程度及減少傷口組織破壞,對於長期效果與手術安全性十分重要。

結語

選擇性背神經阻斷手術提供早洩治療另一選擇,可能具有長期療效的優點;可以與包皮環切手術同時進行,對於治療早洩有正面效果。目前已有多篇文獻研究報告,顯示選擇性背神經阻斷的安全性及有效性。微創選擇性背神經阻斷手術則進一步將可能發生的併發症機率降至最低,目前並未發生勃起功能障礙等可能的併發症。選擇性陰莖背神經阻斷手術,對於心理/行為療法反應不佳、口服藥物無顯著良好效果或不喜歡口服藥物、塗抹局部麻醉藥物的患者,可以考慮作為早洩的另一項治療選擇。即使術後仍有不足,仍可合併使用其他治療方式,延遲陰道內射精時間,改善性生活品質。

期刊論文

  1. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Chen HS, Ling PY, Wen HS, Liu LJ, Chen CW, Chua C. The advancement of pure local anesthesia for penile surgeries: can an outpatient basis be sustainable (純粹局部麻醉施行陰莖手術的新進展) Journal of Andrology. 28(1):200-205, 2007.
  2. Hsu GL, Zaid UX, Hsieh CH (謝政興), Huang SJ. Acupuncture assisted local anesthesia for penile surgeries (針灸輔助局部麻醉下施行陰莖手術). Translational Andrology and Urology. 2(4):291-300, 2013.
  3. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Wen HS, Hsu WL, Chen YC, Chen RM, Chen SC, Hsieh JT. The effect of electrocoagulation on the sinusoids in the human penis (電燒止血對於人類陰莖海綿體的影響). Journal of Andrology. 25(6):954-959, 2004.
  4. Hsu GL, Hsieh CH (謝政興), Wen HS, Hsu WL, Wu CH, Fong TH, Chen SC, Tseng GF. Anatomy of the human penis: the relationship of the architecture between skeletal and smooth muscles (人類陰莖解剖構造:骨骼肌和平滑肌之間的結構關係). Journal of Andrology. 25:426-431, 2004.
  5. Hsieh CH (謝政興), Liu SP, Hsu GL, Chen HS, Molodysky E, Chen YH, Yu HJ. Advances in understanding of mammalian penile evolution, human penile anatomy and human erection physiology: Clinical implications for physicians and surgeons (了解哺乳類動物的陰莖進化、人類陰莖解剖學和人類勃起生理學方面的進展:對於內外科醫生的臨床意涵). Medical Science Monitor. 18(7): RA118-125, 2012.
  6. Hsu GL, Hsieh CH(謝政興), Wen HS, Chen YC, Chen SC, Mok MS. Penile venous anatomy: an additional description and its clinical implication (陰莖靜脈解剖構造:附加描述及其臨床意涵). J Androl. 2003; 24: 921-927.
  7. Hsu GL, Lin CW, Hsieh CH (謝政興), Hsieh JT, Chen SC, Kuo TF, Ling PY, Huang HM, Wang CJ, Tseng GF. Distal ligament in human glans: a comparative study of penile architecture (人類龜頭遠端韌帶:一項比較研究陰莖結構). Journal of Andrology. 26(5):624-28, 2005.
  8. Yang SSD, Hsieh CH (謝政興), Chang SJ. Effects of circumcision on urinary tract infection and sexually transmitted disease (包皮環切手術對於尿路感染和性傳染疾病的影響). Tzu Chi Medical Journal. 21(3):185-189, 2009.

參考文獻

  • Zhang HF, Zhang CY, Li XH, Fu ZZ, Chen ZY. Dorsal penile nerves and primary premature ejaculation. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):3017-9. PMID: 20137494.
  • Tullii RE. Neurotomy: a new therapeutic technique for primary premature ejaculation. Proceedings of the 4th Asia-Pacific Society for Impotence Research (APSIR). 1993:134-135
  • Taylor JR, Lockwood AP & Taylor AJ. (1996) The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 77, 291–295.
  • Zhang SJ, Zhao YM, Zheng SG, Xiao HW & He YS. (2006) Correlation between premature ejaculation and redundant prepuce. Zhonghua Nan Ke Xue 12, 225–227.
  • Shi WG, Wang XJ, Liang XQ, Liu ZQ, Huang MJ, Li SQ et al. (2008) Selective resection of the branches of the two dorsal penile nerves for primary premature ejaculation. Zhonghua Nan Ke Xue 14, 436–438.
  • Alyaev YG, Akhvlediani ND. Comparing efficacy of selective penile denervation and circumcision for primary premature ejaculation]. Urologiia. 2016;1(suppl 1):60–4.
  • Zhang HF, Zhang CY, Li XH, Fu ZZ & Chen ZY. (2009) Dorsal penile nerves and primary premature ejaculation. Chin Med J (Engl) 122, 3017–3019.
  • Zhang GX, Yu LP, Bai WJ, Wang XF. Selective resection of dorsal nerves of penis for premature ejaculation. Int J Androl. 2012 Dec;35(6):873-879.
  • Yang DY, Ko K, Lee WK, Park HJ, Lee SW, et al. Urologist’s practice patterns including
  • Yang DY, Ko K, Lee WK, et al. Urologist’s Practice Patterns Including Surgical Treatment in the Management of Premature Ejaculation: A Korean Nationwide Survey. World J Mens Health. 2013 Dec;31(3):226-31.
  • Liu Q, Li S, Zhang Y, Cheng Y, Fan J, Jiang L, et al. Anatomic basis and clinical effect of selective dorsal neurectomy for patients with lifelong premature ejaculation: a randomized controlled trial. J Sex Med. 2019; 16:522–30.
  • Yang J, Chu M, Qi Y, Zhang H, Yuan T, Zhou L, Cao W, Zhang C. Correlation between age and curative effects of selective dorsal neurectomy for primary premature ejaculation. Adv Clin Exp Med. 2022; 31(8):837-845.
  • Deger MD, Gül M, Serefoglu EC. Surgical treatment of premature ejaculation: a narrative review. Int J Impot Res. 2024; 36(5):474-479.

  • 低位顯微精索靜脈曲張手術採用局部麻醉方法,有效麻醉時間約3-4小時,可持續到術後1-2小時不會疼痛。
  • 不需住院! 手術後不需留細觀察,即可自由行走返家休息。
  • 麻醉藥效過了之後,手術傷口多少會疼痛不適,但不至於疼痛難忍;術後開始服用消炎止痛藥,可相對減少術後疼痛感。
  • 術後第一天晚上睡眠中可能會牽扯到傷口較不舒服,通常隔天之後就漸入佳境,逐漸緩解。
  • 只有單一傷口,表層癒合完全約需七天,手術後一週內傷口儘量保持清潔乾燥,不要弄濕紗布。術後2~3天回門診換藥;如果紗布不小心弄濕,可提前回診換藥。
  • 傷口如用可吸收縫線縫合,不需要拆線。術後一週如無特殊情況即可沖澡淋浴。縫線會逐漸脫落。
  • 偶爾發生陰囊水腫或瘀血,通常會逐漸消退。
  • 手術後可立即從事日常輕度工作,但是術後一週內有空仍請多休息。
  • 術後兩週可逐漸從事較劇烈活動,包括打球等運動;術後一個月,才恢復正常的性生活。

臨床症狀

  • 患者可能完全沒有症狀,而在體檢時才意外發現。
  • 患側陰囊可摸到或看到如蚯蚓般鼓脹扭曲的靜脈血管,好像「包著一袋蟲」(a bag of worm)。
  • 有的患者會感覺睪丸或鼠蹊部有脹痛、下墜、沉重或腫脹的感覺;久站或腹部用力後症狀更明顯,平躺時症狀可能減輕或消失。
  • 嚴重的精索靜脈曲張可能引起睪丸萎縮。
  • 精液分析檢查結果異常。
  • 男性不孕。
  • 精索靜脈曲張患者的男性荷爾蒙較一般人低,可能間接導致勃起功能障礙。
  • 有精索靜脈曲張的男性,早洩盛行率較高,原因尚不清楚。

檢查與診斷

檢查時患者站立,觸診檢查睪丸上方是否有鼓脹的血管。臨床上可將精索靜脈曲張分為三個不同程度:輕度(grade 1)的精索靜脈曲張,患者腹部用力時才能觸摸到;中度(grade 2)的精索靜脈曲張,腹部不需用力即能觸摸到;重度(grade 3)的精索靜脈曲張肉眼即可看出。臨床上無法觸摸到的精索靜脈曲張(subclinical varicocele),可使用陰囊都卜勒超音波檢查是否有精索靜脈逆流現象,可更精確地診斷精索靜脈曲張。精液分析可以檢查是否有異常。懷疑有腫瘤壓迫靜脈血管造成精索靜脈曲張時,需另安排腫瘤的相關檢查,包括電腦斷層攝影。

精索靜脈曲張為男性精索內的睪丸靜脈(即精索靜脈)有異常的扭曲與鼓脹,好發於青春期前後男性。成年男性的發生率約25%,在精液分析異常的男性發生率約25%,而在不孕的男性發生率則為35~40%。精索靜脈曲張90%發生在左側,10%發生在兩側,單純發生在右側的較少。

精索靜脈曲張成因

精索靜脈曲張的成因有許多不同的可能因素:

1. 精索內的蔓狀靜脈叢匯集睪丸的血液後,在腹股溝內環處分別匯流成左右兩側內精索靜脈。右側內精索靜脈一般以斜向角度注入下腔大靜脈。左側的內精索靜脈則大多呈直角先注入左腎靜脈,再流入下腔大靜脈;同時,左側的內精索靜脈較長,因此靜脈血管兩端的壓力差較大,先天上就較右側內精索靜脈容易鬱積血液,使蔓狀靜脈叢內的血管產生不正常的鼓脹,形成精索靜脈曲張 (圖1)。此理論可以解釋精索靜脈曲張大部分發生在左側;兩側同時發生精索靜脈曲張或單獨發生右側精索靜脈曲張的臨床情形較少見。身高較高的男性,其左側的內精索靜脈血管相對更長,也較易發生左側精索靜脈曲張。

圖1: 左側的內精索靜脈較長,因此靜脈血管兩端的壓力差較大,先天上就較右側內精索靜脈容易鬱積血液,使蔓狀靜脈叢內的血管產生不正常的鼓脹,形成精索靜脈曲張。藍色劍號:正常靜脈血液回流方向;紅色劍號:異常靜脈血液逆流方向。

2. 精索靜脈內有靜脈瓣,靜脈瓣膜缺損或閉鎖功能不全,易造成血液逆流至睪丸,尤其左側發生靜脈瓣膜閉鎖不全的機率又較右側高。特別是青少年較多發生以上這種情形。

3. 精索靜脈曲張也可能是由於內精索靜脈與全身靜脈血液循環之間存在有相連通的副血管或替代血管,但此類血管因缺乏靜脈抗逆流機制而引起精索靜脈曲張。此解剖構造變異可以解釋為何高位精索靜脈曲張手術的復發率較高。

4. 少數人因解剖位置的關係,左腎靜脈被壓迫卡在上腸系膜動脈及主動脈之間(胡桃夾症候群, the nutcracker syndrome),妨礙左側內精索靜脈的正常血液回流,導致精索靜脈曲張。這種情形較常發生在青少年及身體質量指數(BMI)較低的男性。

5. 極少數因腫瘤或解剖構造畸形(例如內臟位置逆轉),壓迫內精索靜脈,形成精索靜脈曲張。如果單獨發生右側精索靜脈曲張,或年長者新近發生左側精索靜脈曲張,需另外考慮以上因素、下腔靜脈血栓或其他因素造成阻塞的可能性。

6. 精索靜脈曲張造成男性生育能力下降的原因仍不清楚。陰囊溫度上升、睪丸缺氧、毒性代謝廢物逆流至睪丸等因素,是引起睪丸功能下降與不孕的可能原因。